一名27岁的男性患者，6年以前因为偶然发现的垂体上动脉瘤做过一次弹簧圈栓塞治疗，现在出现了动脉瘤复发的情况。再生长的动脉瘤是在常规的头颅磁共振随访当中发现的。数字减影血管造影检查显示左侧颈内动脉上面有一个基底比较宽、朝内生长的动脉瘤。考虑到患者还年轻，而且动脉瘤存在破裂的风险，医生建议他考虑进一步的治疗方案，给他讲清楚了两种选择：一种是开刀夹闭，另一种是放支架辅助栓塞。最终医生的建议是开刀夹闭，因为动脉瘤的颈部比较宽，患者也表示同意。

（A）术前T2加权轴位磁共振图像和（B）数字减影血管造影（DSA）显示床突旁区域栓塞过的垂体上动脉（SHA）动脉瘤再生长。

手术是怎么做的

医生选择了右侧翼点开颅入路，也就是从对侧去接近这个动脉瘤。打开基底池以后，在左侧视神经下方看到了朝内生长、里面还装着弹簧圈的动脉瘤。把覆盖在上面的鞍结节磨除以后，对动脉瘤的颈部做了环形的分离。可以看到垂体上动脉从动脉瘤的下方发出来，但是在显微镜下面它的起始位置看得不太清楚。所以医生用了一根30度硬性杆状内镜来做辅助观察。在内镜下面仔细查看动脉瘤后发现，瘤颈的近端发出了三根比较细小的动脉分支，在瘤颈的远端、动脉瘤壁上还长出来一根比较粗的动脉。这样一来就发现，要是不把垂体上动脉复合体里面这根较粗的分支牺牲掉，就没有办法在瘤颈的位置实现最佳的夹闭。最后用了一枚直夹把动脉瘤夹闭了。内镜再次确认夹子的位置是最理想的，垂体上动脉复合体的主支被夹闭了，但比较小的那些分支仍然保持着通畅。术中用吲哚菁绿做了一次血管造影，发现被夹闭的那根动脉有缓慢的逆行的充盈，这说明这根血管至少存在部分的侧支循环。所以夹子就保持原位不动了。

（G）术中ICG血管造影显示夹闭的SHA（长箭头）和后交通动脉（短箭头）逆行充盈。

术后恢复和随访

手术后的恢复很顺利，患者没有出现神经功能或者内分泌方面的新的损伤，视力跟视野也都没有受影响。术后做的DSA证实动脉瘤已经被完全夹闭了。在随访期间，患者的临床状况一直很稳定，没有视力障碍或者内分泌紊乱。血清电解质也是正常的。最后一次随访是在手术以后9个月，查了胰岛素样生长因子、血清皮质醇、醛固酮、促卵泡激素、黄体生成素、催乳素、甲状腺功能和睾酮这些激素的血检指标，全部都在正常范围以内。

（H）术后DSA显示动脉瘤夹闭位置最佳。

关于手术方案的讨论

垂体上动脉其实不是单独一根动脉，它是一个血管复合体，数量可以从1条到5条不等。它通常起源于颈内动脉的后内侧壁，就在硬膜远环的远端。这个动脉复合体负责给垂体柄和视交叉供血，在视神经的血液供应里也起着很重要的作用。垂体是由两侧的垂体上动脉一起来供血的。这些动脉走向垂体柄，在那边连接成毛细血管网然后延续成小静脉，形成所谓的静脉门脉系统，释放和抑制释放的激素就是通过这个系统从下丘脑流向垂体的。垂体上动脉同样是颅内动脉瘤可能发生的位置，这是跟眼动脉瘤不一样的一个独立的解剖和临床实体。虽然垂体上动脉之间的圆周吻合被认为够用来供应视路和垂体的区域，但还是不能百分之百肯定把垂体上动脉夹闭了以后不会引起视力方面的问题。

虽然血管内弹簧圈栓塞已经是开刀夹闭的广泛被接受的一个替代治疗方案了，但大部分人还是认为夹闭对某些类型的动脉瘤更合适。特别是瘤颈比较宽、瘤体和瘤颈的比例不太好的小动脉瘤，更适合用夹闭来处理。总的来说，对比较年轻的前循环未破裂动脉瘤的患者，大家更倾向于选择夹闭。

夹闭垂体上动脉瘤可以从同侧也可以从对侧入路。施罗德教授觉得对侧入路的视野更好，而且不需要去动到视神经或者视交叉。对侧入路在处理动脉瘤的时候不用碰到视神经，是一个很理想的选择。

在动脉瘤手术当中，内镜可以拿来当辅助工具，用来观察那些藏在后面看不见的结构、把动脉瘤后方的穿支动脉分开以免夹闭的时候被误夹到一起、不需要牵拉动脉瘤或者动脉本身就能看清楚重要的血管节段、还有在做完手术以后检查夹子的位置对得对不对。在上面这个患者的手术当中，因为在显微镜下面看不到夹子的尖端，内镜的用处非常大，夹闭前靠它看清了垂体上动脉分支的起始位置，夹闭后靠它确认了夹子放的位置对不对。

在这之前只有少数几个研究讨论过牺牲垂体上动脉会有什么后果。根据文献报道，在必要的时候可以把它牺牲掉。有的作者提到，因为夹闭动脉瘤把垂体上动脉牺牲掉以后，术后过程是平稳的。但也有的研究建议，在放动脉瘤夹之前，先把瘤颈跟旁边的垂体上动脉分离开。夹子的叶片在合上的时候必须足够长，能够完全覆盖住瘤颈，但是又不能侵犯到后交通动脉、垂体上动脉或者脉络膜前动脉的起始端。最近有一项研究报告说，在垂体上动脉瘤做血管内治疗的当时或者之后马上出现的视力缺损，可能跟眼动脉的血栓栓塞然后引起视网膜梗死有关，也可能是通过后交通动脉栓塞到后循环导致皮质盲引起的。

垂体上动脉的分布区域是一个有很多吻合血管的区域。在之前的一项解剖学研究里，在所有被检查的脑标本当中都发现了左右两侧垂体上动脉之间的吻合，也报告了同侧垂体上动脉的多样性和互相连接。据术者所知，过去的文献当中没有报告过垂体上动脉的单侧变异。在一侧没有大的优势垂体上动脉分支的情况下，会有两到三条独立的比较小的分支来接替它的分布区域。上面这个患者的垂体上动脉复合体有三条小分支直接从颈内动脉发出来，位置非常靠近从动脉瘤本身发出的一支主要的垂体上动脉。因为它们起源于瘤颈的近端所以被保留下来了，而主要的垂体上动脉分支被夹闭掉了。这个患者夹闭以后没有功能上的缺损，说明在还有其他垂体上动脉分支存在的情况下，牺牲其中一个分支可能是安全的。

这类病例中术中监测视觉诱发电位（VEP）的作用之前也有人讨论过。不过术中VEP能不能有效预防视力缺损实际上是有争议的。有一篇病例报告在夹闭垂体上动脉瘤的时候用了VEP，发现垂体上动脉被夹闭的时候VEP信号消失是可以重复出现的。然后他们把动脉瘤夹夹到了动脉瘤体上，把垂体上动脉的起源给保住了。患者手术后视力没有出现任何恶化。但是因为VEP没有办法区分永久的缺损和过一段时间能恢复的暂时性缺损，用术中VEP有可能导致夹闭不理想，留下残留的动脉瘤，虽然有时候也许不夹闭也算是必要的选择。

总结

垂体上动脉被夹闭以后会有什么后果实际上很难预测。血管解剖结构存在多种多样的变异。术中ICG血管造影可能对评估侧支血流有帮助，但没法预测视力会不会下降。看起来在垂体上复合体存在多支血管的情况下，牺牲其中一支较大的分支是安全的。但是，当为了完全夹闭动脉瘤而不得不把唯一的一支垂体上动脉牺牲掉的时候，一定要考虑出现视力后遗症的可能性。

以上这个案例来自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）在2011年发表的研究报告《Is It Safe to Sacrifice the Superior Hypophyseal Artery in Aneurysm Clipping? A Report of Two Cases》。

关于施罗德教授

Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、德国Greifswald大学附属医院神经外科教授及主任、欧洲神经内镜学会（EANS）主席，在内镜神经外科领域享有全球盛誉。施罗德教授尤其擅长神经内镜下单鼻孔入路切除垂体瘤、脑室内肿瘤神经内镜手术、以及内镜辅助显微神经外科手术，是国际公认的神经内镜技术先驱之一。