近期，冠心病防治的理念有重大改变，即从关注缺血转变到重视斑块，将防控关口前移到“斑块形成早期”。

那么斑块新发与逆转的影响因素有哪些？怎样有效地消退斑块？斑块消退了心血管风险是否就等同于无斑块之人？

吸烟、每日过量饮酒、低体重、LDL-C升高、高血压和糖尿病是新发斑块的危险因素

中国慢性病前瞻性研究最新分析表明，年龄大、吸烟、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和高血压是颈动脉内膜中层厚度（CIMT）增厚和斑块进展的共同危险因素。

这项研究基于中国慢性病前瞻性研究中11416位参与第二次与第三次重复调查人群的资料进行了分析。

研究显示，在2次调查平均7.3年的时间间隔里，大部分人的CIMT增厚和斑块状态保持不变，部分人进展，少部分人发生逆转。

研究显示，人变老显著增加CIMT增厚和新发斑块风险。

此外，男性、当前吸烟/因病戒烟、LDL-C水平升高、高血压会分别增加37%、26%、31%和18%的CIMT增厚风险，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高则降低23%的CIMT增厚风险。

在CIMT已增厚的人群中，男性、LDL-C升高和高血压患者的CIMT增厚不容易发生逆转。

当前吸烟/因病戒烟、每日过量饮酒、低体重、LDL-C升高、高血压和糖尿病显著增加新发斑块风险；在既往有斑块的人群中，老年人（≥60岁）和LDL-C升高的人群不容易出现斑块的逆转。

研究者指出，动脉粥样硬化具有可干预性，控制血脂、戒烟限酒，以及良好的血压、血糖和体重管理对其预防与逆转具有重要的临床意义，可以有效延缓甚至逆转疾病进程。

逆转斑块方法：饮食效果欠佳，运动有一定效果，降脂药物最强

动脉粥样硬化的发展是一个非线性的过程，即使是轻度的冠状动脉粥样斑块也可能破裂，从而导致急性事件的发生。

哪种措施能有效地让斑块消退？不吃药，通过运动或改善饮食的方法，是否有效？

研究证实，在已确诊的冠心病患者中，仅通过改善饮食，逆转斑块作用有限。

运动对斑块消退有一定促进作用。有研究发现，每天步行7000步以上者与每天步行<7000步者相比，斑块逆转更明显。

但整体而言，改善生活方式逆转斑块的证据不够充足。

在降脂药物中，他汀斑块逆转的证据最多，他汀的剂量越大，LDL-C降低的幅度越低，斑块逆转的程度越大。

此外还有研究显示，他汀+依折麦布与他汀+PCSK9i两种联合用药均有显著的冠脉斑块消退效果，但既往他汀用药史会显著影响两种方案的效果。

哪些人应该服药？对于有明确高危因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、家族史等）或斑块负荷较重者，通常建议使用降脂药（如他汀）、降压药、降糖药等进行干预，以稳定斑块、防止进展和急性事件。

即使是无症状、轻度斑块，如果合并多项危险因素，国际指南也建议启动药物治疗。

对于斑块负荷极轻、无其他心血管危险因素的居民，可根据整体风险评估，选择密切随访+强化生活方式干预（如健康饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重等）。

即使斑块逆转，心血管病风险仍较高，预防为重

中美心血管病和心肺疾病流行病学合作研究的一项分析发现，与没有斑块的人相比，新发斑块组、斑块逆转组、斑块稳定组、斑块进展组发生缺血性心血管事件的风险均显著升高（HR依次为3.5、5.7、6.2和7.3）。

研究者还发现，之前有无斑块很重要。同样有斑块进展，如果之前没有斑块，其心血管病风险明显低于之前有斑块者。

“一旦有了粥样硬化斑块，发生缺血性心血管事件的风险就高于从未有过斑块者，即使之后斑块发生了回缩。这提示，临床医生要尽早地开始干预去预防斑块的发生。”研究者指出。

这项研究共纳入至少接受过两次超声检查且第二次检查前没有发生过心血管事件的1479名受试者。斑块定义为局部内中膜增厚≥1.3 mm或局部隆起凸入管腔≥0.5 mm。斑块面积为血管纵切面图像上的最大面积。

冠脉CT适用人群应从“有症状才检查”逐步转向“高危无症状人群的主动筛查”

冠脉CT血管造影可实现无创评估斑块负荷和成分，可准确判断不同亚型斑块。

《欧洲心脏杂志》上一篇文章指出，应用冠脉CT评估动脉粥样硬化，将改变心血管病的预防模式，从基于人群的危险评分转向个性化的评估和干预。

冠脉CT的适用人群应从“有症状才检查”逐步转向“高危无症状人群的主动筛查”，以实现早发现、早干预。

以下几类人群，可以考虑做冠脉CT，首先是有症状的人群，如出现胸痛、胸闷、活动后气短等疑似心绞痛症状，经初步评估怀疑冠心病者。

其次是无症状但有多项高危因素的人群。比如≥40岁，尤其是男性，有高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等代谢性疾病。长期吸烟、缺乏运动、精神压力大。有早发心血管病家族史（如父母50岁前心梗或猝死）等，或既往超声或体检发现颈动脉斑块、下肢动脉硬化等全身动脉粥样硬化证据者，以及根据危险评估为高危人群者。

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