在过去十多年里，CAR-T细胞治疗被认为是血液肿瘤治疗领域最重要的突破之一。它通过重新编程患者自身的T细胞，使其能够精准识别并杀伤肿瘤细胞，在部分难治复发的淋巴瘤中，甚至带来了接近治愈的希望。然而，当肿瘤发生在中枢神经系统，也就是我们常说的脑和脊髓时，这项疗法却面临着更加复杂的挑战。

中枢神经系统淋巴瘤是一类高度侵袭性的恶性肿瘤，无论是原发于脑部，还是由全身淋巴瘤转移而来，治疗都极其困难。近年来，多项研究证实，靶向CD19的CAR-T细胞治疗在这类患者中确实可以诱导较高的缓解率，但临床医生很快发现一个现实问题：多数患者在短期缓解后仍会再次进展。哪些患者更容易失败？复发通常发生在什么位置？一旦CAR-T治疗失效，还有没有补救手段？这些问题长期缺乏系统答案。

一项发表于《Journal of Hematology & Oncology》的研究正是围绕这些临床难题展开。研究团队回顾性分析了2018年至2024年在美国麻省总医院接受CD19-CAR-T治疗的60例中枢神经系统淋巴瘤患者，试图从真实世界的临床与影像资料中，找出CAR-T治疗失败背后的规律。

从整体疗效来看，CAR-T的确展现出相当的治疗潜力。研究中，60%的患者获得了客观缓解，其中45%达到完全缓解。然而，缓解并不意味着安全。随访数据显示，中枢神经系统无进展生存期的中位时间仅为4个月，也就是说，许多患者在短短数月内便出现了疾病复发。

进一步分析发现，疾病进展并非随机发生。研究者将复发分为两类：一种是局部进展，也就是肿瘤在原来的位置或邻近区域再次生长；另一种是远处进展，即在此前没有病灶的脑区或神经系统部位出现新的病变。两种模式的出现时间和背景明显不同。

局部进展往往发生得非常早，多数出现在CAR-T输注后1个月左右，而且主要见于对CAR-T治疗本身反应不佳的患者。换句话说，这类患者的肿瘤从一开始就对CAR-T不敏感。而远处复发则恰恰相反，常常发生在已经获得完全缓解的患者身上，出现时间更晚，通常在治疗后数月。

是什么决定了患者属于哪一类？研究团队将注意力集中在治疗前的核磁共振影像上，结果发现了两个极其重要的风险信号。

第一个信号，是肿瘤的强化方式。在增强MRI中，有些肿瘤呈现为均匀强化，而有些则表现为周边强化，也就是肿瘤边缘明显亮起，中心相对较暗。研究发现，凡是存在这种周边强化特征的患者，CAR-T治疗后更容易出现原发耐药，缓解率明显下降，无进展生存期也显著缩短。在多因素分析中，这一影像特征独立提示疾病进展风险增加约2.7倍。

第二个重要信号，是是否合并脑脊膜受累。脑脊膜病变意味着肿瘤细胞已经在脑和脊髓表面的脑脊液循环中扩散，这种状态往往难以通过常规影像完全评估。研究显示，即使这类患者在CAR-T治疗后影像学上达到了完全缓解，也极易在短期内复发，其无进展生存期明显缩短。

这两个影像学指标——周边强化和脑脊膜受累——成为本研究最重要的发现之一。它们不依赖复杂分子检测，仅通过常规MRI即可识别，却能够在治疗前帮助医生判断：谁更可能对CAR-T治疗反应不佳，谁需要更密切的随访或提前规划后续治疗策略。

当疾病进展真的发生时，情况往往十分严峻。研究显示，在CAR-T失败后，中枢神经系统再次无进展生存期的中位时间仅为1个月。令人注意的是，绝大多数患者在复发时，外周血中仍保持CD19阳性B细胞缺失，这提示CAR-T细胞在体内并未完全消失，问题并非简单的细胞失活，而更可能与肿瘤微环境、免疫抑制状态有关。

在这种背景下，是否仍有补救机会？研究给出了谨慎而真实的答案。总体来看，补救治疗效果有限，但并非毫无希望。部分患者在接受免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）或来那度胺联合抗CD20抗体治疗后，获得了较为持久的缓解。尤其是在此前对CAR-T有反应、全身状态尚可的患者中，补救治疗更可能带来获益。

这些发现为临床实践提供了重要启示。CAR-T治疗并非一次性终点，而更像是一场需要持续管理的治疗过程。影像学特征可以帮助我们在治疗前进行风险分层；复发模式提示不同生物学行为；而合理选择后续免疫治疗方案，可能与残存的CAR-T细胞形成协同作用。

从更宏观的角度看，这项研究让我们对CAR-T在中枢神经系统肿瘤中的局限性有了更清醒的认识。它并非万能钥匙，但也远未走到尽头。理解失败的原因，本身就是推动进步的起点。通过更精准的患者筛选、更早识别高风险影像信号，以及更加合理的序贯免疫治疗策略，CAR-T在中枢神经系统淋巴瘤中的价值仍有望进一步提升。

参考文献：

Kaulen LD, Karschnia P, Doubrovinskaia S, Abramson JS, Soumerai JD, Martinez-Lage M, et al. Patterns, risk factors and management of CD19-directed chimeric antigen receptor T-cell therapy failure in CNS lymphoma.Journal of Hematology & Oncology. 2026;19:2.