南医八院院长沈洁在进行教学门诊。医院供图

在慢性病管理的坐标系中，以人工智能为代表的新技术定位是什么？对于一些多种慢病共存的患者来说，医患应如何协作，实现早发现、早筛查和早诊疗？

五年来，在顺德区委区政府和卫生健康局的指导下，南方医科大学第八附属医院（佛山市顺德区第一人民医院）（下称“南医八院”）在顺德区探索了一套糖尿病防、治、管为一体的模式——通过构建“区域糖尿病管理地图”，实时展示区域内糖尿病患者管理动态，推动糖尿病按“色标”分级诊疗。同时，南医八院搭乘人工智能东风，结合多种其他慢病，通过拟合预测模型，对糖尿病及糖尿病高危人群进行分类，实现精准化慢性病管理。

当前，我国正以心脑血管疾病、癌症、糖尿病等四大慢性病防治为切入点，打通防治康管全链条服务，探索慢病防治的中国方案。国家卫生健康委提出“面向未来，我们将围绕人民群众健康期盼，努力提供公平可及、系统连续、优质高效的健康服务，争取到2030年中国居民人均预期寿命达到80岁左右，为推进中国式现代化作出重要贡献”。

南医八院院长沈洁认为，在慢病管理领域，以县（区）域为重点的基层医疗机构是关键力量，在推进“百县千镇万村高质量发展工程”（下称“百千万工程”）中，要以县（区）域医共体建设为抓手，参照胸痛中心“地图”绘制糖尿病即时动态、分级诊疗的管理地图，培养区域内医务人员的专科诊疗能力，为我国县域医防融合探索一条有效路径。

路径一：以信息化建设为核心杠杆，创新“红黄绿”分级诊疗标准

当前，我国已成为全球糖尿病第一大国，糖尿病患者基数庞大，使并发症防治形势严峻。2017年全国流行病学调查数据显示，中国糖尿病总患病人数为1.298亿，患病率达12.8%，但仅约15.8%的患者血糖控制达标，糖尿病患者的医疗支出约为非糖尿病患者的1.4倍。

糖尿病是高度可防可控的，关键在于“防”，而通过信息化、智能化的应用，才能解决慢病全程的“三级防控”，顺德构建的紧密型健共体及一体化信息建设，正为此提供了关键支撑。

2011年，沈洁在全国率先开始了院内血糖管理流程探索。她介绍，在高效运转的三甲医院中，超过80%的糖尿病患者不在内分泌科住院，而是分散在其他科室。所以沈洁倡导建立院内血糖管理的信息化系统，还让该系统与病例、检验和医嘱等信息关联起来，患者得到糖尿病专科治疗。

2020年沈洁来到顺德后，首先在医院内部建成了院内血糖管理全覆盖的系统，实现了由内分泌科主导的医院血糖管理信息“小闭环”。同年，在顺德区卫生健康局主导下，南医八院牵头成立“顺德区糖尿病医防协同联盟”，迅速搭建了区域血糖管理信息化平台，对各镇街医院分别开展院内血糖管理，目前已实现了管理牵头单位和10家镇街医院互联互通，初步形成院外糖尿病管理“大闭环”模式，实现了区域各住院患者院际血糖管理，打破医院围墙，为双向转诊和分级诊疗提供了极大便利。

翻开顺德糖尿病防控“地图”，就能清晰看到“红黄绿”标识。这既是区域医疗机构的能级评定表，也是规划区域分级诊疗秩序的“导航图”。

——红色代表三级医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，如早发糖尿病、一型糖尿病及难治性糖尿病等。为广大基层卫生机构和二级医院提供内分泌代谢病专业培训，制定和规范转诊标准和疗程；

——黄色代表二级医院，主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，以及常见病、多发病诊疗；

——绿色代表基层社区医疗卫生机构，主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者提供治疗、康复、护理服务，同时有转诊系统的软件支持，实现社区以糖尿病为首的“多病共管”。

目前信息化平台已将辖区11.9万名糖尿病患者纳入管理，实现三级医疗机构之间双向转诊，较联盟成立前，年下转人次数上升超过30%，年上转人次数上升超25%，很好地掌握顺德全区的糖尿病管理动态资料。

这就意味着，无论患者在顺德的哪一家医院都无需来回奔波，都可以得到专科医生及时、规范的治疗干预。

同时，南医八院内分泌与代谢科正牵头为区域内所有糖尿病患者构建“糖尿病个体画像数字人”，将患者的血糖、血脂、血压等多重代谢信息及糖尿病并发症、用药情况进行实时展示，以实现患者去区域内任何一家医院就诊，医生都可以一目了然地了解患者目前情况并进行诊疗。

“信息化建设已成为撬动慢病管理升级的核心杠杆。”沈洁说，从单家医院到整个县域，推动信息化平台建设以摸清底数，不仅可掌握区域糖尿病的流行情况，还能把糖尿病患者纳入统一管理。未来可复制到其他慢病管理模式。

在广东推动县域慢病防治的过程中，沈洁建议，要充分利用医共体信息平台，打通居民电子健康档案、公共卫生系统与医疗机构HIS系统，通过实现基层筛查数据实时上传，用药记录自动同步和并发症预警智能推送，描绘一张区域糖尿病患者的管理“地图”。

路径二：实行“三统一”，重塑基层医疗能力

慢病管理，一头连着患者，一头连着医务人员。当精准定位到糖尿病患者，沈洁就在思考：如何为患者匹配最具有性价比的医疗资源。

在顺德区医改领导小组统筹下，顺德各镇街公立医院牵头整合社区卫生服务中心组建十个紧密型健共体，有效加强了基层诊疗能力，推动区域内糖尿病“同质化诊疗、连续性服务”就成为糖尿病防控下一步关键之举。顺德区糖尿病医防协同联盟通过“三统一”——统一培训“三首席”，统一配置标准化诊室，统一药品目录，推进同质化诊疗。

自2020年11月起，顺德探索“三首席”模式（首席糖尿病医生、糖尿病护士、糖尿病药师），建立了一套糖尿病防治管的流程，解决了糖尿病患者管理上痛点与卡点，截至目前共培养基层糖尿病医师、护师、药师骨干“三类首席”共310人，使基层糖尿病诊疗水平提升迅速，基本实现区域性医疗服务同质化。

不仅如此，沈洁还带领团队对不同镇街医院进行能级划分，对基础尤其薄弱的镇街医院及社区卫生服务中心进行精准赋能。南医八院与顺德的基层医疗机构合作设置了“联合病房，联合门诊”，派驻万亨、李玥、李颖等医生，定期到基层医院及社区进行指南解读、疑难病例查房、出诊等，提升基层一线医生专科诊疗能力，共同为患者提供最佳的诊疗方案。

除了软件，硬件提升同样重要。顺德启动糖尿病标准化基层诊室建设计划，目前全区已完成镇（街道）医院、社卫中心标准化诊室和慢病一体化诊室建设，实现10个镇（街道）糖尿病同质化诊疗全覆盖。

作为区域龙头，南医八院依托标准化代谢性疾病管理中心设立了血糖管理中心、顺德糖尿病专科医疗质量控制中心。沈洁介绍，中心每年开展全区糖尿病专科质量控制检查，每季度对顺德区内各个医疗机构的糖尿病运营数据进行督导，确保了各医疗机构的糖尿病管理同质化。

事实上，在推动慢病管理的实践中，基层医疗机构和区域龙头医院互促，南医八院内分泌与代谢科于今年获批国家临床重点专科建设项目，实现了医院国家重点专科“零的突破”。

作为区域龙头医院的科室，内分泌与代谢科获批广东省首家“数字化糖尿病肝脏病共管（CDL）临床医学研究中心”，国家体重管理中心建设单位；在难治性甲状腺相关性眼病方面，已具备国际影响力；构建临床质谱检测技术平台，开展一系列的质谱法检测项目，为皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、性早熟等诊断和治疗提供了更为可靠的依据。

沈洁说，医院要以自身硬核实力让患者看病不出区，同时发挥引领作用，不仅带动区域发展实现整体跃升，更搭建起完善的基层人才培养体系，为区域长远发展注入持续动力。

路径三：构建预测模型，筛查高风险人群

早在2021年，沈洁就开始带领团队做糖尿病流行病调查，研发糖尿病早期预测模型，帮助一些风险人群有效控制疾病进程。目前，团队已完成了顺德10个镇（街道）共23657名群众糖尿病调查项目，将10123人纳入长期随访（Speed-Shunde队列研究）。

调查显示，顺德地区糖尿病患病率14.5%，脂肪肝患病率36.4%。沈洁团队进一步结合人工智能技术，开发出适用于基层筛查的“糖肝评分”。只需要基层医务人员把公共卫生数据代入到早期预测模型中，就能实现糖尿病和脂肪肝的早防早治，将糖尿病管理前移到“肥胖”、“脂肪肝”等。相关研究成果获得国际关注，入选第84届、85届美国糖尿病学会（ADA）年会。科学研究成果很快成为了顺德的实践，既为我国“多病共管”探索积累了有效经验，也为世界医防融合探索输出了中国方案。

“脂肪肝与糖尿病互为因果。”南医八院内分泌与代谢科主任柳岚给出数据：在普通人群中脂肪肝的患病率约为38%，但在糖尿病患者中，脂肪肝患病率高达2/3。“当糖尿病合并脂肪肝后，会出现一个‘1+1＞2’的危害，进一步增加糖尿病或脂肪肝相关并发症的风险，如心脏、肾脏问题等。这就要求我们非常有必要把两个疾病一起管理。”她说。

甲状腺疾病是许多人的困扰，更是内分泌代谢科重点发力解决的核心难题之一。南医八院内分泌与代谢科医生陈志积极推进甲状腺疾病精准诊疗。在甲状腺相关性眼病突眼管理领域，科室还通过创建AI智能评估模型，实现个性化干预。

展望未来，沈洁表示，医院不仅加强与科研机构、高校的合作，推动研究成果的转化和应用，而且会充分利用粤港澳地区的地理优势、政策优势和人才优势，积极开展糖尿病的发病机制研究、新型糖尿病治疗药物的研发、糖尿病并发症如心衰、糖尿病肾病等风险评估、防治研究，为我国糖尿病防治事业提供强大的科技支撑。

沈洁提出，当前我国正处于从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变中，县域在慢病管理领域大有可为，希望以糖尿病为突破口，完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，为我国慢病防控贡献有效经验和做法。

黄锦辉