精彩活动

时间：12月13日-14日上海

形式：会前训练营+高峰论坛+展位交流

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案件背景：

血友病是一种遗传性出血性疾病，患者需要长期使用凝血因子药物维持治疗。根据目前国家医保报销政策的规定，成年血友病患者只有在出现出血症状时就医开药才能享受医保报销，而未出血时的预防用药是不纳入医保报销的。

据报道，神州细胞公司被指控通过其医药代表推行一种“现金补贴”模式，吸引患者大量开具“安佳因”。具体操作方式是：患者使用安佳因医保报销后，自费部分由公司承担，并根据用药金额给予额外现金补贴。这种模式导致患者在未发生出血症状的情况下也进行违规开药，导致医保基金大量损失。而医药代表为了完成业绩，在此过程中积极进行组织，协助患者进行开药。这个过程中出现了一个问题，那就是处方医师究竟承担了一个什么角色，医生开具“安佳因”的行为是否应以诈骗罪共犯被追究刑事责任？

笔者就在温州地区代理了这样一个案件，某民营医院的主任医师因为为患者开具“安佳因”被当地公安机关以“诈骗罪”刑事拘留，后被检察院批捕，案件经过退回补充侦查、延期审理等诸多拖沓程序，郑主任始终坚持自己没有犯罪，检察院以诈骗罪共犯向法院进行了公诉，法院经过二次公开开庭审理后，郑主任才获得法院同意取保候审，而实际上其已经被实实在在关押了一年两个月，截止发稿之日本案还没有进行宣判。

争议焦点：医保类诈骗案件中，处方医生能否成为诈骗罪的共犯被追究刑事责任？

根据现有的资料，可以明确郑主任没有与任何患者或者医药代表之间有密切的接触，患者每次开药，其都根据患者既往使用凝血因子的剂量开具处方，后期大量本地区患者都转至其他医院就诊，原因就是其他医院可以开具更多剂量的药物，郑主任的处方量也明显下降。同时发现该医院的“安佳因”定价是完全按照从医药公司进货价格“零加成”销售给患者的，只是医药公司事后再给与医院一定的销售折让款，票据完全符合税务要求的“明折明扣”真实入账，没有任何隐瞒真相或者违规操作，药品价格逐年下降，销售折让也从最初的5%到事发时的3%逐年下降。

就是这样一起案件，公诉机关认为，作为处方医生应当对国家医保政策了如指掌，从患者后期存在违规开具安佳因的结果反推医生存在犯罪合意，认定郑主任构成诈骗罪共犯。关于诈骗罪的涉案金额，公诉机关认为应当以医院从医药公司获得的销售折让款作为计算依据，认为这就是违法所得，且数额特别巨大。

而事实上，郑主任前期对于安佳因的医保报销政策其实是不清楚的，直到公安机关喊其去问话时才知晓安佳因的复杂报销规定。郑主任还向笔者反映，通常情况下如果开药不对医保系统会有提示，但其在将近三年开具安佳因药物的过程中，只有一条关于安佳因的后台审核提示，要求上传患者门诊病历，后来也审核通过没有问题，从来没有提示过这个药品涉及违规使用的情况，如果这个药品早点提示存在违规使用的情况，他是万万不会继续为患者开这个药的。

观点1：犯罪的认定应当避免客观归罪，坚持主客观统一原则

在医保诈骗案件的查处中，应当坚持主客观相统一的原则，如果医生主观上明知是诈骗行为，并积极参与或提供帮助，其被认定诈骗罪共犯并被追究刑事责任的可能性极高。反之，如果医生对诈骗行为不知情，通常情况下不宜认定为诈骗罪的共犯，避免单纯依据客观结果对医生进行“客观归罪”，即只要医生开方行为在客观上造成了医保基金的损失，不管医生是不是故意的，都要被定罪。这显然是不公平的。“客观归罪”是一种落后且错误的司法观念，在现代刑法中已经被摒弃。开方医生是否应当被追究刑事责任的核心在于能否证明其主观上存在诈骗的故意，必须查明医生是“明知故犯”还是“被利用的无辜者”。否则医生将人人自危，在复杂的医疗体系中，可能在完全不知情的情况下被无辜牵连。

观点2：究竟谁对医保基金的使用承担主要的审核义务

在打击欺诈骗保案件中，应当严格依据罪刑法定，疑罪从无的原则，对开方医生的行为进行严格的评判，避免矫枉过正，避免客观归罪，不让无辜医生受牵连。当然，作为医保处方医生自身也应当严格遵守医疗规范，加强医保政策的学习，确保诊疗行为真实、合规，因为医保基金是人民群众的“救命钱”，需要大家一起保护。（本文作者邵颖芳为北京盈科（上海）律师事务所高级合伙人，本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）