（来源：医学界）
转自：医学界
随着我国人口老龄化进程加快、居民生活方式转变，糖尿病与高血压“两病共存”问题日趋普遍。基层医疗机构作为慢性病管理的“第一道防线”，虽已积累单病管理经验，但在“两病”患者的危害认知普及、早期干预实施及长期随访开展等工作中仍面临不少挑战。为明确糖尿病合并高血压管理的核心要点、助力基层提升服务能力，“医学界”平台特邀嘉定区南翔镇社区卫生服务中心主任盛飞主任接受专访，就糖尿病合并高血压管理要点进行探讨，为改善患者的健康结局提供了专业视角。
Q1：当前基层医疗机构中，高血压、糖尿病的单病管理已形成一定经验，但 “两病共存” 患者数量持续增加。请问您，糖尿病合并高血压相比单一疾病，会带来哪些更突出的健康危害？在这类患者的管理实践中，普遍存在哪些问题？
A1：在基层医疗场景中，“两病共存”的现象极为普遍，其中糖尿病合并高血压的比例居高不下，是常见的共病类型之一。相较于单一疾病，二者共存带来的健康危害并非简单叠加，而是呈现“1+1＞2”的协同效应——二者病理机制高度关联，均以“血管内皮损伤”为核心病理环节，且会相互促进、加速彼此的疾病进展，最终加重对心、脑、肾等靶器官的损害。然而，由于二者均属于慢性进展性疾病，病程中早期症状多不明显，导致患者对其长期危害的感知普遍不足，往往等到明显不适症状显现时，病情已伴随严重的并发症，大幅增加了后续治疗难度与健康风险。
从具体危害来看，糖尿病合并高血压对血管系统的损害尤为突出：
在糖尿病患者群体中，合并高血压可加重其血管壁增厚及动脉粥样硬化的病变进程，进而增加该人群缺血性卒中与出血性卒中的发生风险[1]；
高血糖则会破坏血管内皮屏障功能、降低血管弹性，既加剧血压升高，又损伤肾脏微血管，引发尿微量白蛋白升高与慢性肾脏病（CKD），严重时可进展至终末期肾病（ESRD）[2,3]；
二者协同还会导致急性心肌梗死、致盲性视网膜病变，降低患者的生活质量，加重家庭与社会医疗负担[4]。
当前，基层“两病”管理主要存在三方面问题：一是患者健康责任意识薄弱，多数患者未建立“健康第一责任人”的理念，对慢性病长期危害认知不足，仅在出现急症时才察觉疾病严重性；二是部分基层医务人员认知有偏差，对“两病”患者血糖、血压控制目标把控不严，忽视“两病”协同危害的特殊性；三是疾病管理的前瞻性不足，我国高血压、糖尿病发病率仍处上升期，基层在生活方式干预随访与并发症防控评估中，难以及时感知潜在风险，易致干预滞后、错失早期防控时机。未来，需通过医患协同，及早识别轻度血压波动、尿微量白蛋白升高等早期信号，将严重并发症风险“扼杀在摇篮中”，这是基层“两病”管理的核心目标。
Q2：糖尿病合并高血压患者的并发症发生风险极高，而基层医疗机构的资源有限（如设备、人员能力等）。您认为基层医疗机构应如何结合自身资源优势，做好此类患者的早期筛查及并发症管理工作？
A2：基层医疗机构做好“两病”患者的早期筛查与并发症管理，需从“认知引导、筛查落地和干预跟进”三个维度系统推进，核心是充分利用现有资源，实现“精准、高效、可及” 的管理目标。
认知引导：强化患者健康教育以纠正认知偏差。当前基层居民健康需求迫切但缺乏科学引导，常因误判疾病危害导致治疗依从性差，甚至延误干预。基层医疗机构可通过“健康讲座、一对一咨询、宣传手册”等形式，结合本地“两病”并发症案例，直观讲解协同危害、早期筛查重要性及规范治疗获益，帮助患者建立“早筛查、早干预”的健康观念，实现从被动接受管理到主动参与的转变。
筛查落地：基层需为“两病”患者制定并发症早期专属筛查方案，通过三方面构建标准化筛查路径、配齐基础设备：一是为辖区患者建立电子健康档案，标注年龄、病程、血压、血糖控制情况，实现风险分层；二是配备眼底镜筛查糖尿病视网膜病变、尿微量白蛋白检测仪筛查早期肾损伤、电子血压计动态监测等，确保基础筛查在社区内完成；三是明确筛查频次，低危患者每年1次全面筛查、高危患者每6个月1次，避免漏筛错筛。
干预跟进：针对筛查发现的早期并发症或高风险人群，需及时启动干预，药物治疗是核心手段之一。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），不仅能有效控糖控压，还可通过保护血管内皮、减少肾脏高滤过等机制，降低心梗、卒中的心脑血管事件及慢性肾脏病风险，是“两病”患者早期干预优选药物[4,5]。基层医疗机构需在专家指导下规范使用此类药物，结合患者情况调整剂量，保障干预效果。
综上，基层“两病”管理的关键在于“患者懂健康、筛查能落地、干预有效果”，整合教育、筛查、治疗资源形成闭环管理，即可有效降低并发症风险。
Q3：2025年版《糖尿病合并高血压患者管理指南》与《ADA糖尿病医学诊疗标准》均强调，糖尿病合并高血压患者的心肾风险显著升高，并将SGLT2i、GLP-1RA列为2型糖尿病（T2DM）合并高血压患者的优选用药。请问基层医疗机构在落实这一指南推荐时，应如何为患者制定个性化治疗策略？在长期随访中，又该通过哪些高效措施提升患者依从性、延缓心肾并发症进展？
A3：基层医疗机构推进“两病”患者个性化治疗与长期随访，需围绕“精准用药、管理优化、随访闭环”三个核心展开，既要遵循指南规范，又要贴合基层患者的实际需求。
精准用药：优选SGLT2i、GLP-1RA，同时结合患者的年龄、肝肾功能、合并症、耐受性以及经济能力调整方案，如合并脑梗死者可在SGLT2i基础上联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类降压药，且告知用药注意；此外基层需保障上述药物、复合制剂及胰岛素周制剂供应，避免治疗中断，通过培训、病例讨论提升医生指南应用能力，确保精准用药。
管理优化：基层需借助“教育+干预+监测”的闭环管理来提升患者依从性：一是健康干预从“告知”转为“协助”，除提醒服药，还应依据患者习惯制定低盐、低糖的食谱、按其体力推荐合适的运动，同时定期评估，引导记录饮食运动日志等增强其参与感。
随访闭环：每年为患者做1次全面并发症评估，含眼底检查、肾功能检测、心电图等，发现早期肾损伤或血压、血糖不达标，及时调整方案，避免病情进展。此外，基层医护与临床药师需协作，随访中共同提供用药指导：药师通过用药调整、不良反应监测规避药物相互作用风险，医生依据监测结果调整方案，形成“医-药-患”三方协同模式。
这些措施既能提升患者依从性，又能及时发现干预心肾风险，最终实现“两病”患者长期健康管理目标。
小结
针对基层常见的糖尿病合并高血压这一慢性病共病管理难题，盛飞教授围绕危害认知、筛查干预、个性化用药及长期随访，提出了系统且具实操性的方案。其强调的闭环管理与精准策略，既助力基层落实管理指南、提升服务能力，也为降低患者心肾并发症风险、改善健康预后、减轻医疗负担提供了关键指引。
专家简介
盛飞
嘉定区南翔镇社区卫生服务中心主任
医会全科专委会第三届委员会常务委员
中国社区卫生协会中心主任联合工作委员会第三届委员会委员
中国老年保健协会互联网+医养护康分会秘书长、家庭医生分会常务委员
中国民族卫生协会营养通路与社区/家庭营养治疗技术推广组副组长
上海市社区卫生协会第十一届理事会理事
上海市全科质控中心专家
上海市电子健康档案应用能力水平测评专家
上海市中西医结合全科专委会委员
上海市中医药学会第二届适宜技术分会常务委员
上海市中医药学会第五届老年病分会常务委员
上海市体育科学学会运动医学专业委员会社区运动医学学组副组长
参考文献：
[1]吴丽丽,等.中华高血压杂志(中英文),2025,33(06):552-559.
[2]Liu M, et al. Atherosclerosis. 2014;237:718-724.
[3]Lu JY, et al. Atherosclerosis. 2015;243:438-446.
[4]中华内分泌代谢杂志, 2025,41(03):179-185.
[5]ADA. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1-S352.
