2025年7月发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确增设“商业健康保险创新药品目录”，形成基本医保药品目录与商保创新药目录并存的“双目录”机制。这意味着在制度层面，商业健康险将被引入创新药支付生态，为医疗保障形成合力打开空间。

政策探索

突破支付体系

商保创新药目录定位于“超出基本医保保障范围”的高值创新药，重点涵盖创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品。根据《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，5年内获批上市的新通用名药品，或治疗罕见病的独家药品均可申报。商保创新药目录制定程序与基本医保药品目录同步展开，企业可自主申报进入基本医保目录或商保创新药目录，也可同时申报两者。

在流程上，商保创新药目录充分尊重商保公司的市场主体地位。商保专家将参与方案制定、专家评审、测算和价格协商，对于药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。进入该目录的药品价格通过协商，而非以往的谈判形式确定。这意味着相比基本医保谈判带来的大幅降价，商保创新药目录对降价幅度的要求较低，为企业留出更灵活的定价空间。

另外，商保创新药目录内药品在支付层面享有“三除外”政策：不被计入自费率指标，不被纳入集采中选可替代品种监测，且相关病例在参加商保的条件下可不受按病组（DRG）或病种分值（DIP）付费限制。这使得医院在使用高值创新药时，经营性指标考核压力减轻，有利于患者及时用药。

功能融合

社保商保走向协同

与业界此前预期的“丙类目录”不同，医保部门最终选择以“商业健康保险创新药品目录”命名该目录。这不仅仅是术语变化，更体现出医保治理理念的转变——从医保单一制度驱动走向多元协同共治。不设丙类目录可以防止医保管理泛化，避免基本医保责任边界模糊化。设立商保创新药目录是引导社会力量分担高值药品费用的一种新尝试。

在居民医保基金使用率超95%的背景下，“双目录”机制可实现高值药品保障分流，将年治疗费超百万元的药品导向商保创新药目录，避免其大量占用基本医保基金，有助于破解“保基本”与满足多样化健康需求之间的矛盾。同时，激活商保支付潜力。2023年全国卫生费用筹资来源中，商保筹资占9.97%，其保障水平和效能有提升空间。商保创新药目录的出台可进一步发挥商保杠杆效应，依托商保保费撬动大额保障，缓解创新药自费压力。另外，梯度准入促进形成“商保探路、医保接力”模式，高值创新药上市后可先被纳入商保创新药目录积累真实世界数据，待证据充分后再被纳入基本医保谈判范围，这既保障患者及时用药，又为医保决策提供科学依据。

商保创新药目录的制定标志着我国医保改革正在从1.0阶段“砍价”医保向2.0阶段“价值”医保深刻转型。这一转变的核心在于建立基于临床价值和支付能力的动态平衡机制。国家基本医保作为最大规模的单一支付方将不再“包打天下”，而是通过制定标准、统一路径、引导支付，推动分级支付体系逐渐成形。医保部门不直接承担商保创新药目录的支付责任，但通过对支付行为的合理调控和正向引导，为各地惠民保、补充医疗保险、商保的发展提供政策指引和路径支持。

产业变局

促进全链条重塑

《若干措施》对创新药的支持贯穿研发、准入、支付、应用全生命周期。在研发端，医保部门将依托全国统一信息平台，在确保数据安全、合法、合规的基础上，为创新药研发提供医保数据服务。通过对海量疾病谱与临床需求数据的深度挖掘和分析，使得企业充分了解不同疾病的发病趋势、患者的治疗需求以及现有治疗手段的局限性，将有限的资源集中投入到临床需求迫切的领域，快速定位有潜力的研发靶点，提升研发效率，降低试错成本。此外，《若干措施》鼓励商保公司通过新药投资基金等方式扩大创新药投资规模，培育“耐心资本”，使得创新药企业有望获得更长周期的资金支持。这一举措有助于提振市场信心，使得投资机构更加敢于布局临床前至临床早期项目，从而推动我国创新药行业进入从政策红利到盈利兑现再到估值重塑的正循环。

同时，《若干措施》对临床应用端的改革也起到了促进作用。《若干措施》要求医疗机构在目录更新后3个月内召开药事会调整药品配备，且不得以药占比等为由限制创新药入院，破除行政限制；优化医保支付，对于超出付费标准的创新药病例，支持申请单独议价，保障合理使用；完善“双通道”机制，确保创新药在定点医药机构同步供应。通过“准入提速﹢支付扩容﹢临床激励”全链条支持体系，系统性解决创新药上市易、进院难、回报慢的痛点，推动我国向“原研药强国”转型，增强全球竞争力。

尽管政策预期令人振奋，但商保创新药目录作为新生事物，仍需在实践中不断探索完善。首先，商保扩容能力存在不确定性。商保创新药目录的第一落点将是惠民保等普惠型商保产品，商保创新药目录为高价值创新药提供“价格避风港”，但需惠民保覆盖率相应提升。然而，随着惠民保高速发展期过去，2023年起多地出现参保率增速放缓现象，保费规模增长空间受限。商保创新药目录落地能带来多大的参保人群增量还是一个未知数。其次，长期存在费用控制挑战。商保创新药目录若未严格设定支付标准，将可能推高整体医疗费用。对此，需强化药物经济学评估能力、商保公司控费能力，探索风险共担机制等配套政策。同时，需加强全链条监管确保“真创新”惠及患者，避免资源错配，最终实现“患者用得上、基金扛得住、企业有动力”的多赢格局。

文：上海市卫生和健康发展研究中心 金春林 朱碧帆

编辑：张漠 杨真宇

校对：李诗尧