癌因性疲乏
中西医结合护理
我国癌症患者的发病和死亡人数均居世界首位，严重威胁我国居民生命健康。癌因性疲乏（CＲF）是癌症患者常见的临床症状，患病率为30%～99%，其中，中重度CＲF发生率约为55% ，且伴随患者治疗的各个阶段。美国国家综合癌症网络( NCCN) 发布的 CＲF 指南将其定义为“与癌症或癌症治疗相关的痛苦的、持续的、主观的身体、情感或认知上的疲乏或疲惫感，与近期的活动量不符，且干扰正常的身体功能”。CＲF 对癌症患者的生理功能、心理功能、认知功能和社会功能产生严重负性影响，降低患者的预后效果和生活质量。及时有效地减轻 CＲF 是改善患者生活质量、提高治疗信心的重要途径。随着医学模式转变和公众对健康关注度的提高，单一的护理形式已不能满足人们对健康的需求，中西医结合 护理越来越显示出独特优势。中西医结合护理是以整体观念和辨证论治为依据，通过中西医护理措施解决或部分解决患者身心存在和潜在的健康问题的系统化护理过程。
CRF临床表现
依据国际疾病分类标准第10版中的CRF诊断标准：癌症患者疲乏症状反复出现，持续2周以上，同时伴有以下5个或5个以上的症状表现。全身无力或肢体沉重；活动困难；不能完成原先能胜任的日常活动；缺乏激情、情绪低落、兴趣减退；存在情绪反应，如悲伤、挫折感或易激惹；不能集中注意力；短期记忆减退；失眠或嗜睡；睡眠后感到精力仍未能恢复；疲乏症状持续数小时仍不能缓解。中医学将CRF归属于“虚劳”“血虚”范畴，“虚劳”主要病机为正气不足，阴阳气血亏损，脏腑虚损，主要病位在肺、脾、肾。中医辨证发现CRF以虚证为主，同时存在虚实夹杂，主要分为气血两虚、气阴两虚、脾虚湿盛、脾气虚、脾肾亏虚、肺肾阴虚6个证型。主要临床表现为咳喘无力，咳声低微，潮热盗汗，面色淡白或晦暗，唇、舌、指甲色淡，舌淡苔薄白，脉虚或细弱，头晕眼花，气短懒言，神疲乏力，五心烦热等。
CRF影响因素
社会心理因素
研究显示，婚姻状况和经济收入影响CRF的严重程度，未婚及家庭经济收入较低的癌症患者，其疲乏程度更重。当患者缺乏家人情感支持，社会支持较低时易产生更多的疲乏感受。焦虑、抑郁情绪与患者疲乏程度呈正相关，而癌症患者负性情绪显著高于其他疾病患者，可通过患者诊疗前的焦虑抑郁水平预测CRF。
疾病相关因素
癌症相关因素癌细胞通过释放癌症因子影响内分泌系统及神经传导，促进肿瘤生长，阻碍机体正常代谢，降低机体机能，引起体重减轻、发热、感染、贫血、疲乏等。
治疗相关因素
研究显示，65%~100%接受放化疗及干扰素治疗的患者会经历 CRF癌症患者术后疲乏症状较术前更严重。70%以上使用免疫治疗/生物治疗的患者出现疲乏，放化疗引起的骨髓抑制，使白细胞减少、血红蛋白降低，免疫功能下降引起感染、消化系统不良、能量供应不足等可诱发患者的 CRF。手术过程中不同程度的损伤可引起机体产生代谢改变和应激反应，导致CRF。糖皮质激素、抗组胺、苯二氮卓类等辅助药物也会使患者出现CRF。
合并症因素
癌症或癌症治疗相关合并症，如贫血、疼痛、营养不良、睡眠障碍等是CRF加重的因素。贫血程度越高会加重CRF；疼痛使癌症患者的耐受性显著降低，导致CRF加重;营养不良和睡眠障碍患者也会产生CRF。
CRF的评估
单维度症状评估量表简明疲乏量表[BFI]用于测量疲乏和疲乏干扰的严重程度,采用线段评分法，线段两端为0和10。0代表无，10代表最严重。1~3分为轻度，4~6分为中度，7~10分为重度。该量表 Cronbach's α系数为0.960。
多维度症状评估量表
多维度症状评估是在评估疲乏的基础上，对躯体、心理、行为及其影响因素进行评估。癌症疲乏量表[CFS]：采用CFS评估患者的疲乏来源，CFS包括身体疲乏、情感疲乏、认知疲乏3个维度，共15个条目，采用Likert5级评分法，量表信效度和内部一致性较高，Cronbach'sα系数为0.880。Piper疲乏量表[PFS]:采用PFS评估疲乏的主观感受，PFS包括评估行为、情感、感觉、认知和情绪方面的疲乏，共22个条目，采用0~10级评分，量表内部一致性为0.970。癌症治疗功能评价系统中的共性模块[FACT]：采用FACT评估 CRF及其对生活质量的影响，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况 4个维度,共 27个条目,采用 Likert 5级评分法,量表 Cronbach's α系数为 0.907。多维疲乏量表-20[MFI-20]：采用MFI-20评估 CRF严重程度及其对日常生活能力的影响，包括测量身体、认知、情绪、活动和积极性5个方面，共20个条目，采用Likert 5级评分法，量表具有较好的结构效度，内部一致性为0.840。
综合评估
综合评估26包括：评估时机,治疗前、治疗中、治疗后；疾病进展状况、治疗方案等；疲乏发生的时间、持续时间、伴随症状以及对机体功能的影响；疲乏的影响因素；患者的病史情况，如基础疾病；社会支持情况；合并症及并发症等。
癌因性疲乏评估流程图
CRF的中西医结合护理措施
心理干预
认知行为疗法：通过改变不良的思想和行为来减少负面情绪和行为；
正念减压疗法：加强患者对正念的理解与感受，帮助患者进行正念练习，如正念呼吸、身体扫描、正念行走、正念瑜伽；
积极心理疗法：增加积极情绪、认知和行为。
干预步骤：评估患者对疾病的认知；促进患者认知改变；促进患者行为改变。
中医主要推荐情志护理：
疏泄开导法:引导患者倾诉心中的郁结，遂畅情志移情易性法：分散患者对疾病的注意力，为其播放娱乐视频节目,愉悦身心；以情胜情法:以“五行相克”理论为依据，通过“喜胜忧”“悲胜怒”“怒胜思”等相互制约关系进行心理疏导”;顺情从欲法：顺从患者合理的愿望及情绪，使其在情感上得到满足；中医强调“五脏相音”，通过五音影响对应的脏腑，达到防病治病的功效。鼓励患者在安静平和的环境中聆听音乐，身体自然放松，声音控制在40db左右，30min/次，2次/d 。
营养管理
癌症患者由于放化疗等原因，常导致进食困难、食欲下降、营养摄入不足。因此，应对患者的营养状况进行全面评估，制订个体化的营养方案，以清淡、易消化饮食为主，少食多餐，缓慢进食。胃肠道功能完整或有部分胃肠道功能者，采用营养制剂给予肠内营养支持，以口服或鼻饲方式分次给予，营养液的热量为4~8kJ/ml，加热至37℃，浓度及容量由低至高循序调整；不能耐受肠内营养者，采用复合维生素、电解质和微量元素等组成营养液，经外周中心静脉输入，待肠道功能恢复停用肠外营养，改用肠内营养。中医营养管理主要包括中医辨证施食、中医穴位艾灸，根据患者的证型，给予相应的饮食调理以改善患者营养状况；对患者的大椎、关元、足三里、合谷、血海等穴位进行艾灸，以缓解患者化疗后引起的恶心呕吐等不适症状。研究表明，常规营养支持联合中医营养护理能明显改患者的营养状况。
睡眠管理
癌症患者常伴有睡眠障碍，干预措施包括：提供优质、舒适的病房，如充足的阳光照射，摆放绿植净化空气等，满足患者的合理需求；培养良好的睡眠习惯，如保持规律作息时间、日间避免长时间睡眠。临睡前温水足浴，避免服用咖啡等兴奋性物质；根据医嘱服用镇静安眠药；明亮白光疗法，采用高亮度的家用荧光灯刺激调节昼夜节律的下丘脑视交叉上核，达到调整昼夜节律的作用；中医采用艾灸关元、中脘、足三里穴位;耳穴贴敷神门、内分泌、心等反应点以改善睡眠质量。
运动疗法
最佳的运动形式为有氧运动，包括步行、跑步、游泳、骑自行车等。有氧运动能刺激垂体腺分泌内啡肽，刺激神经系统产生微电刺激，使患者大脑皮质放松，可以有效改善癌症患者化疗引起的CRF。建议每周2h有氧运动，坚持6个月。患者运动前需进行合理评估，包括患者的心肺功能，跌倒和骨折风险，以确保运动安全并选择合适的运动方式。
太极拳作为以中医理论为基础的传统运动方式，其特点为呼吸运动与身体运动融合，使个体状态放松，进而改善CRF症状。目前对癌症患者太极拳运动干预方案推荐为24式太极拳，30~40min/次，每周2~3次，坚持8~12周。进行太极拳运动的频次及强度应根据专业人员的评估和指导，并在其监督下进行，从而保证患者安全。
八段锦为中小强度的有氧运动，通过锻炼提高心脏的泵血能力和肺部的气体交换能力，以改善患者躯体疲乏症状。八段锦前4段动作改善肺功能，提高活动耐力，后4段增强肌肉力量，改善下肢平衡及全身协调功能。推荐八段锦运动方案为15~30min/次，2~3次/d，2~3个月为1个疗程。患者运动应循序渐进，告知患者根据自身情况量力而行，推荐运动强度为最大心率[220-年龄]的55%~65%，如有不适应立即停止或就医。
健康教育
CRF中医外治
艾灸
研究表明，艾灸可以减轻患者化疗后出现的CRF。推荐1次/d，6次/周，28d为1个疗程，共2个疗程。主要选择足三里、三阴交、关元、肾俞、气海、神厥、关元、中脘等穴位。注意事项：每次艾灸前，评估患者的身体状况，过饱、过饥、醉酒、孕妇、皮损部位等禁灸；嘱患者治疗后休息10min再活动，避免迟发性眩晕，嘱患者多饮水，注意保暖；晕灸，治疗期间，若患者出冷汗、头痛头晕等，立刻停止艾灸，帮助患者取平卧位，并口服葡萄糖水；烫伤，若治疗部位皮肤出现水泡，直径<1cm不需处理，通常可自行吸收；若水泡较大，使用无菌注射器挑破并进行消毒处理，周围涂抹消炎药膏；过敏，施灸后观察患者局部皮肤，若出现小范围红斑皮疹，嘱患者勿抓挠该区域，皮疹可自行消退;若出现全身过敏症状，遵医嘱给患者服用抗过敏药物。
耳穴
贴压耳穴贴压通过刺激耳部的特定穴位，达到调理脏腑、舒缓经络、缓解疲劳的功效。研究显示，王不留行籽耳穴贴压能有效改善患者的CRF。推荐4周为1个疗程，主要选择肝、脾、神门、交感、皮质下等穴位。注意事项：耳廓局部有炎症、冻疮或表面皮肤有溃破者、有习惯性流产史的孕妇不宜施行；夏季易出汗，留置时间1~3d，冬季留置3~7d；观察患者耳部皮肤，留置期间应防止胶布脱落或污染；对普通胶布过敏者改用脱敏胶布；患者侧卧位耳部感觉不适时，可适当调整
穴位
按摩研究显示，穴位按摩可通过改善睡眠质量减轻患者CRF。主要选择涌泉、太溪、足三里、三阴交等穴位，无过敏症状者方可进行精油穴位按摩。
