在多种因素综合作用下，糖尿病的发病率持续上升。当前，我国糖尿病的发病率已达到 12.4%[1]，相较于 2013 年的 10.9% 呈现出显著的增长趋势。在糖尿病治疗领域，药物研发持续推陈出新，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 受体抑制剂（SGLT-2i）作为一类新型降糖药物，备受瞩目。随着药物的研究不断深入，SGLT-2i 具备心肾双护的效果，明显改善糖尿病患者肾脏及心血管不良结局，降低心衰及肾脏疾病再住院风险[2]。当前我国多部新指南均推荐 SGLT-2i 作为一线选择用药[3,4]。
目前临床实践中常用的 SGLT-2i 类药物有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净及恒格列净。但所有药物都具备一样的效果吗？有何区别，如何使用？一文盘点～
适应症[5]
卡格列净：
1）单独使用二甲双胍控制血糖不佳，可联合卡格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制；
2）二甲双胍联合磺脲类药物控制血糖欠佳，可联合卡格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制。
达格列净：
1）可作为单药治疗；
2）单独使用二甲双胍控制血糖不佳，可联合达格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制；
3）若使用胰岛素联合口服制剂控制血糖欠佳，可联合胰岛素控制血糖；
4）可用于心力衰竭、慢性肾脏病的成人患者。
艾托格列净：
单独使用二甲双胍控制血糖不佳，可联合卡格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制。
恩格列净：
1）可作为单药治疗；
2）单独使用二甲双胍控制血糖不佳，可联合恩格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制；
3）可使用于心力衰竭的成人患者。
恒格列净：
1）可作为单药治疗；
2）单独使用二甲双胍控制血糖不佳，可联合恒格列净改善成人 2 型糖尿病的血糖控制。
在临床实践中，不同种类的 SGLT-2i 建议与特定药物联合使用。此外，由于其生物利用度各异，建议综合考虑药代动力学参数、临床疗效以及针对特定适应症人群的适宜性，以多维度评估其应用（表 1）。
表 1 5 种常见 SGLT-2i 使用一览表[6]
*Cmax：峰值浓度 Tmax：达峰时间 MET：二甲双胍
还有何种优势？
除去上述降糖及心肾获益外，SGLT-2i 在临床实际中使用还有诸多优势，包括[3,4,6]：
1）控制体重：临床中使用可使体重下降 0.6～3.0 kg；
2）控制血压：SGLT-2i 可使 2 型糖尿病合并高血压病人 24 小时动态收缩压降低 4.36 mmHg，舒张压降低 2.20 mmHg；
3）降低血脂：在 EMPA-REG OUTCOME 研究中，恩格列净仅与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的轻微升高相关，但该变化不具备临床意义。目前仍需大量数据支持或继续深入研究明确；
4）卡格列净、恩格列净、达格列净均可降低尿酸水平，平均可降低 37.73 µmol/L。
多脏器获益选择
一、心衰：达格列净、恩格列净（I 级推荐）
尽管 SGLT-2i 具有心脏和肾脏保护的双重效应，但并非所有药物均具有绝对的适应症。在心力衰竭的治疗领域，不论患者是否合并 2 型糖尿病，达格列净和恩格列净已被纳入我国心力衰竭诊疗指南，并被推荐为 I 级证据支持的治疗方案[7]。
二、慢性肾脏病：任意 SGLT-2i（依据患者实际情况选择）
鉴于 SGLT-2i 的应用依赖于估算肾小球滤过率（eGFR）的水平，临床实践中必须依据药物说明书推荐的 eGFR 阈值，并结合患者的具体情况，例如并用药物、共存疾病以及 eGFR 下降的可逆性因素等，进行综合评估。因此慢性肾脏病（CKD）中并未做出最优选的 SGLT-2i[8]。
但就药物适应症而言，达格列净及恩格列净可作为优选。
三、心衰合并肾脏病：达格列净、恩格列净优选
SGLT-2i 与心血管及肾脏长期益处相关联。其早期促进钠排泄、减少血浆容量、改善血管阻力以及降低血压的效应，可能是该类药物迅速降低心力衰竭风险的潜在机制。基于多项研究试验结果，心血管疾病合并 CKD 患者中，达格列净和恩格列净可作为优选[9]。
肾功能不全如何使用
无论是糖尿病还是心血管疾病，均会显著提升 CKD 的发病风险，且各器官间存在相互关联与影响。我国指南中也提及[3]：当 eGFR 较低时，SGLT-2i 的降糖效果也随之下降，但肾脏保护的作用仍存在，不同的 eGFR 水平自然也会影响到 SGLT-2i 的选择及使用（表 2）。
表 2 不同 SGLT-2i 在肾功能不全中的使用一览表[10]
当前我国新指南及共识中提出[3,8]：
1）SGLT-2i 适用于 eGFR ≥ 20 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者；eGFR < 45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，降糖效应降低，但起到肾脏保护作用；
2）对已使用 SGLT-2i 的患者，即使 eGFR 下降到 20 ml·min-1·（1.73 m2）-1以下也不必停药，可继续使用直至透析或肾移植。
从笔者的视角出发，药物的临床应用必须综合考虑患者的具体状况，涉及利弊权衡、患者的个人主观意愿等多方面因素，以决定是否持续使用该药物。
肝功能不全如何使用
研究显示，代谢相关脂肪性肝病（NAFLD）患者相较于普通人群，代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病和 CKD 的发病率显著升高。此外，NAFLD 作为一个独立于传统危险因素的变量，使得 T2DM 和 CKD 的风险分别增加了 2.19 倍和 1.43 倍[11]，还会带来肝损害的风险，不同的肝损害下 SGLT-2i 使用也有一定差异性（表 3）。
表 3 肝功能不全下 SGLT-2i 使用建议一览表[10]
a：尚未在重度肝功能不全患者中研究达格列净的安全性和疗效，因此该人群使用达格列净应个体化评估
临床中使用注意事项及不良反应
尽管 SGLT-2i 引发的不良反应具有一定的共性，但鉴于患者个体差异可能导致多种并发症或合并症的出现，建议在开具处方时综合考虑药物说明书及药物特性等多重因素。以下是五种常见 SGLT-2i 不良反应的总结：
表 4 常见五种 SGLT-2i 不良反应汇总表[5]
*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 DKA：糖尿病酮症酸中毒
其中使用过程中需注意[5,6,8,12]：
1）目前我国批准使用的所有 SGLT-2i 均禁止使用于 1 型糖尿病患者；
2）在应用 SGLT-2i 治疗期间，若患者出现感染状况并需进行抗感染治疗，建议暂时中断 SGLT-2i 的使用。待感染得到控制并完全康复后，可考虑恢复 SGLT-2i 的治疗。对于近半年内反复遭受泌尿生殖道感染的患者，不建议使用 SGLT-2i；
3）因各种原因导致急性肾损伤，不推荐使用 SGLT-2i 或停用 SGLT-2i。
