一位朋友在留言区问张医生，血脂到底多高，才需要服用 他汀类药物？其实这个问题在张医生的评论区里出现很多次了，张医生一直不愿意触碰，是因为这个问题太大，聊起来，可能需要很多的时间。但架不住朋友们一直在问，张医生就利用一点时间，和朋友们聊一聊健康人，血脂高到什么程度，才需要服用他汀类药物。

很多人谈到“胆固醇”都会感到恐惧，认为这种物质就是血管里的垃圾，有百害而无一利，其实这是一个天大的误会。胆固醇本身并非恶魔，它是我们身体不可或缺的重要物质，是细胞膜的组成成分，也是合成激素和维生素D的原料。把它想象成我们城市建设需要的“砖块”，没有它，生命就无法延续。

然而，这些胆固醇不能在血管里自己跑，需要搭乘不同的脂蛋白来运输。其中，有两种脂蛋白最为关键：一种是 高密度脂蛋白，我们称之为“好胆固醇”。它负责将身体各处多余的胆固醇收集起来，运回到肝脏进行代谢和清除。所以，高密度脂蛋白胆固醇的水平高一些，意味着我们的血管会更干净。

另一种就是我们今天的主角—— 低密度脂蛋白胆固醇，它被冠以“坏胆固醇”的恶名。低密度脂蛋白负责把肝脏生产的胆固醇运送到全身各处的细胞使用。这本是正常且必要的工作。但问题就出在这样的“货车”太多了，而且有时候还不那么安分守己。

当血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平过高时，就好像高速公路上货车太多了，四处拥堵。这些过剩的胆固醇被随意卸下，尤其容易堆积在血管壁的破损处，形成动脉硬化斑块。就如同我们家里的自来水管。一根崭新、光滑的管道，水流通畅无阻。但随着时间推移，如果水质不好，杂质太多，管道内壁就会慢慢生锈、结垢。久而久之，水垢越积越厚，管道变得狭窄，水流越来越小，甚至有一天会彻底堵死。

我们的血管也是如此。过多的低密度脂蛋白胆固醇会钻入血管内皮下，引发一系列复杂的炎症反应，吸引大量的巨噬细胞前来吞噬。这些吞噬了大量脂质的细胞会变成“泡沫细胞”，堆积在一起，形成 动脉粥样硬化斑块的脂质核心。随着时间的推移，脂质核心越来越大，表面还会形成一个纤维帽，最终形成我们常说的“斑块”。

这些斑块就是埋在血管里的“定时炸弹”。它们会让血管壁变硬、变脆、失去弹性。还会让血管管腔变得狭窄，导致相应器官的供血不足，引发心绞痛、头晕等症状。更可怕的是，某些不稳定的“易损斑块”，其表面的纤维帽很薄，就像一个皮薄馅大的饺子，在血流冲击、血压升高等诱因下，极易破裂。一旦破裂，斑块内的脂质核心就会暴露在血液中，在几分钟内形成血栓，将血管彻底堵死。引发 心肌梗死、脑梗死等严重的疾病。

因此，我们关注低密度脂蛋白胆固醇，不是因为它本身有罪，而是因为它水平过高时，是启动动脉硬化这一进程的关键。控制低密度脂蛋白胆固醇，就是从源头上掐断心脑血管疾病的导火索。聊到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，低密度脂蛋白胆固醇的正常值到底是多少呢？

翻开不同的化验单，我们可能会看到不同的参考范围，有的写着2.07-3.12 mmol/L，有的则建议理想值应低于2.6 mmol/L 。这是否意味着只要超过3.12 mmol/L就一定有问题，低于2.6 mmol/L就绝对安全呢？

答案是否定的。因为在医学决策中，我们从不孤立地看待一个数字。医生需要考虑年龄、性别、血压、不良嗜好等许多问题。一位低密度脂蛋白胆固醇为4.0 mmol/L的35岁健康女性，与一位同样是4.0 mmol/L，但已经55岁、吸烟、血压偏高的男性，他们面临的未来风险是截然不同的，治疗决策自然也千差万别。前者可能只需要加强生活方式干预，而后者则极有可能需要立即启动药物治疗。

这个过程，我们称之为 心血管风险分层。只有明确了病人属于哪个风险等级，我们才能找到最合适的低密度脂蛋白胆固醇控制目标，并决定是否需要他汀的帮助。当然，咱们今天讨论的比较简单，朋友们只是想知道，没有其他任何的危险因素，只是单纯的低密度脂蛋白胆固醇超标，一般要超过多少，才需要吃药呢？

指南给出的意见是≥4.9 mmol/L，这是一个非常高的数值，即使没有任何危险因素，医生也会考虑启动药物治疗。还有一个让人感到非常头痛的“灰色地带”，是指低密度脂蛋白胆固醇介于3.4 mmol/L至4.9 mmol/L之间。对于这个区间的朋友，指南通常不首先推荐药物治疗。而是建议进行3-6个月的严格生活方式干预。如果在改变生活习惯后，低密度脂蛋白胆固醇水平仍然居高不下，才考虑药物治疗。

最常使用的药物，就是大名鼎鼎的他汀类药物，朋友们比较熟悉的像瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。当然，凡事都有两面性，我们在享受他汀类药物带来的疗效同时，也需要警惕它们的副作用，常见的有肌肉毒性、肝损害和 糖尿病。