党的二十大报告在部署高质量发展任务时，明确将“构建高水平社会主义市场经济体制”作为核心路径，并提出要“充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用”，同时要求“优化营商环境”。二十届三中全会、十五五规划也有相关重要表述。
遵循这一顶层设计，直接结算改革正是从“深化医疗保障制度改革”入手，精准地对医药产业中的制度性交易成本——由“三角债”导致的高昂资金占用——进行根本性治理。它通过“有为政府”搭建统一结算平台，以医保基金的信用替代分散的医院信用，来修复被拖欠款扭曲的医药市场交易秩序。
直接结算流程设计简单
直接结算改革前，结算流程是医保部门向医疗机构支付医保基金，医疗机构再向医药企业支付药械货款，两个步骤无关； 直接结算改革后，医药企业和医疗机构发起结算，双方对账，医保部门向医药企业支付医院确认后的药械货款，再向医疗机构支付抵扣药械货款后的医保结算费用，不足部分向医院托收。
医保基金与医药企业直接结算的理想蓝图清晰而简洁，甚至乍看之下，只改变了资金的中转站，核心的采购关系与结算责任均未动摇。整个过程中，医保部门向定点医疗机构结算的 主体责任不变，定点医疗机构采购医药产品的 主体责任不变，定点医疗机构向医药企业结算医药产品货款的 主体责任不变。
2025年12月8日召开的中央政治局会议明确要求， 解决好拖欠企业账款问题。
进一步看医药企业方面，从2015年，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确要求医院将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。2020年，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出要推进医保基金与医药企业直接结算。
然而，直至今年，12月8日商务部发布的《2024年药品流通行业运行统计分析报告》称，2024年，中国医药商业协会对31个省（自治区、直辖市）630家药品批发企业应收账款回款天数仍长达154天，比2023年甚至有延长之势。 理想与现实的落差，揭示了改革远非流程切换那般简单。
尽管权责流程清晰，但改革牵一发动全身，难点在于理顺相关基础工作、打破长期形成的制度惯性和复杂的利益格局，需要扎实做好“五个基础”。
基础一：全流程线上采购体系
构建一个贯穿医保、医院、企业、银行的“业财一体化”系统是直接结算的物理生命线。这要求医疗机构内部的医院信息系统（HIS）、药品管理系统等，必须与省级医保信息平台实现无缝、稳定的数据对接。对于许多信息化水平参差不齐，尤其是基层的医疗机构而言。
目前为稳妥起见，主要聚焦于国家及省级集中带量采购的药品、耗材和国谈药 。数据是结算的基础，而集采体系是当前最可靠的数据源。也正如国家医保局办公室发布的《关于印发〈医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单〉的通知》所提出的“基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对集采医用耗材、国谈药的直接结算”，明确医保基金直接结算货款的医药产品范围为集采药品耗材和国谈药品。
虽然当前直接结算范围不断扩大，部分声音呼吁非集采产品也纳入直接结算范围，笔者想划重点的是，药品和医用耗材采购交易，其本质是医疗机构与企业之间的市场交易行为，尤其是非集中带量采购的药品耗材，有相当部分的量属非医保报销范围、不涉及医保基金使用的产品，如对这些医药产品全部实行直接结算，既存在医保基金不足以全量支付或超范围支付的风险，还涉及公立医疗机构运营管理等相关问题。
基础二：集约化、规范化的现代医药物流体系
直接结算要求资金流与信息流的高效、精准匹配，而这高度依赖于一个规范、高效的物流配送体系作为物理支撑。当前的药品配送环节，恰恰是拖慢整个结算链条、增加系统风险的潜在“堵点”。
配送分散与数据割裂是核心瓶颈。在传统模式下，医疗机构拥有配送企业的选择权，这直接导致同一生产企业的产品在同一地区由多家配送商交叉供应。这种“小、散、乱”的格局带来了多重问题： 一是配送路径复杂、管理界面繁多，医保部门或生产企业需与众多配送商分别对接，协调成本极高； 二是各企业信息化水平、操作规范参差不齐，导致随货同行票据、电子数据与实物信息难以同步、统一，严重阻碍了“票、货、款”三流合一的自动比对； 三是结算周期被拉长，不同配送商的回款速度不一，医保部门面对海量分散的结算单据，审核支付效率低下。
物流瓶颈直接衍生出财务与监管风险。若底层配送结构不变革，直接结算所追求的“快”反而会放大风险。大量小型、不规范的配送企业是过去市场的产物，它们可能因管理能力不足或财务脆弱，无法适应统一、高频的结算要求，甚至在收到医保货款后出现经营问题。这极易导致在需要质量追溯、退货退款时，出现责任主体消失、款项无法追索的窘境，形成新的呆账、坏账风险，直接威胁医保基金安全。
关键破局在于推行集中配送与全程追溯。因此，构建集约化、数字化的现代医药物流体系，与搭建结算平台同等重要。以福建省为代表的“一厂一区一配送”模式提供了清晰路径：一家生产企业在一个统筹区内选择一家配送企业负责供应保障该企业所有产品，改变了以往由医疗机构选择配送企业、造成生产企业产品在同一统筹区有多个配送企业供应，出现产品分散、结算周期不一“散、乱、慢”的状况，避免统一结算后因小散企业关闭注销而造成呆账、坏账风险。
基础三：以信用评价为核心的长效监管体系
如果针对医药企业供应、配送、数据报送等全链条的信用评价体系不完善，评价结果与直接结算资格、医保协议等的联动力度不足，则改革效力将大打折扣。
例如福建省建立信用评价制度，开展药品供应履约信用考核，明确生产企业与配送企业药品供应保障责任，通过“一电两函三牌”（即一个电话提醒，依信用违规程度分别寄发提醒函和警告函，依据信用程度对企业产品分别以“绿”“黄”“红”牌提示医疗机构区别下单）的警示方式，进一步强化企业药品供应保障的信用责任。
未来随着智慧医保建设日趋完善，需深化大数据、人工智能等技术在结算审核、风险预警等方面的应用，提升监管能力。
基础四：高效协同的部门协作机制
直接结算并非医保部门一家之事，它天然地涉及卫生健康、财政、公共资源交易等多个部门的职责边界与协同效率。
改革要求“权责清晰、主体不变”，但在实际操作中，新流程需要各部门对自身角色进行再确认。例如，卫健部门负责督促公立医院解决历史欠账，并将医疗机构的回款履约情况纳入绩效考核；财政部门保障资金拨付流程的顺畅；公共资源交易中心对违规企业进行信用评级与处置等等。建立一个权责对等、响应迅速的多部门联席工作机制，避免出现“谁都负责，谁都不负责”的灰色地带，是改革顺利推进的行政保障。
基础五：顺利调整的医疗机构内部运营与利益格局
改革直接触动了医疗机构传统的财务管理模式和隐性的利益机制，这是最深层次的阻力之一。
直接结算使医保基金替代医院直接向企业支付药品货款，改变了医院传统的资金周转模式。过去，医院普遍将应付给企业的药品货款作为一笔短期、可占用的“无息运营资金”使用，这笔资金沉淀在医院账户中。改革后，这部分资金的占用空间被大幅压缩，短期内可能让医院感觉可灵活调度的资金减少，尤其对部分运营压力较大的医疗机构而言，会触动其原有的财务安排和借贷缓冲，产生适应性镇痛。
要理解并化解这一适应性阵痛，关键在于认识到，这项改革绝非一项孤立政策，而是一套旨在为医院财务系统性“减负、增效、提质”的政策组合拳。多地成功实践证明，仅靠“直接结算”单兵突进难以破局，必须协同推进另外两项关键结算改革，形成“三重保障”，才能平滑过渡、赢得支持。
首先，以“医保即时结算”为医院现金流“开源输血”。改革并行推进医保基金对医疗机构的医疗服务费用即时结算（按日或按周快速拨付）。这直接将医院为患者垫付的医保报销资金回笼周期，从过去的数十天甚至数月，压缩到近乎“实时”。例如，安徽、江苏等地通过此举措，显著增加了医院的经营性现金流频率与总量。
其次，以“配套周转资金”为医院支付能力“提供缓冲”。医保部门还普遍设立了预付金或周转金制度。在采购周期开始时，便按约定采购金额的一定比例向医疗机构预拨资金，专款专用。这构成了医院支付能力的“安全垫”和“蓄水池”，给予医院充分的财务调整与适应空间。
同时，要想顺利落地直接结算，医院需先解决历史欠账问题。
因此，看待直接结算对医院的影响，必须置于多项政策联动的全景图中。“直接结算”旨在为医院剥离历史债务负担，“即时结算”为其注入高频运营活水，而“周转资金”则提供稳定的支付缓冲。
这套组合拳的深层逻辑，是推动医疗机构告别依赖占用货款的粗放财务模式，转向依靠提升内部管理效率和医疗服务价值来获取更健康、更可持续现金流的精细化发展新阶段。这不仅是支付流程的技术优化，更是驱动公立医院高质量发展的重要财务制度创新。
因此，直接结算改革的“难”，绝非流程设计之难，而是系统性重构之艰。它不仅需要搭建信息化的高速公路，更需要构建部门协同的治理枢纽；不仅要触动医院的财务模式，更需以“即时结算”与“预付金”等组合政策为其铺设缓冲带；不仅要建立信用评价的标尺，更要彻底改变医药流通的分散格局。
时至今日，改革已从“蓝图规划”阶段进入“深水区攻坚”阶段。行百里者半九十。成功经验一再证明，唯有坚持系统思维、强化技术赋能、压实各方责任，才能将这条形式上简单的“资金直拨”之路，走成一场真正优化行业生态、赋能高质量发展的深刻变革。
作者 | 舒笙
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 高鹏飞
