2025 年 10 月 30 日，由陈孝平院士领衔的中华医学会外科学分会肝脏外科学组，正式发布了《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（第 4 次修订）》。这份共识是一份最新的「临床导航图」，为外科实践提供了关键决策方案。本文将为您划出重点，解读变化。

本次共识的制定方法学更为严谨，采用 GRADE 系统（推荐分级的评价、制定和评估） 对证据进行分级，并结合《牛津循证医学中心分级 2011 版》，将证据等级分为 1～5 级，推荐强度分为 A（强推荐）、B（中等推荐）和 C（弱推荐）。对于证据不足的部分，采用 Delphi 法（德尔菲法） 形成共识，共识度需 ≥80% 才能最终确认。

一、肝癌分类与根治标准：界定更清晰，标准更严格

1. 肿瘤分类：四大类型，指导初始策略

微小肝癌：≤1.0 cm

小肝癌：>1.0 cm 且 ≤5.0 cm

大肝癌：>5.0 cm 且 ≤10.0 cm

巨大肝癌：>10.0 cm

临床价值：随着影像学进步，1 厘米肝癌的诊断已非常精准。此分类直接关联到后续手术、消融等治疗方案的选择，实用性极强。

2. 根治标准：术中术后，双管齐下

要想实现根治性切除，必须同时满足术中和术后两套标准。

术中标准（四项必须同时满足）：

• 肝静脉、门静脉、胆管主干及下腔静脉等重要血管未受侵犯；

• 无肝门淋巴结及远处转移；

• 严格按照肝段、叶等解剖单位完整切除肿瘤；

• 切缘＞1.0 cm；若＜1.0 cm，则残肝断面术中冰冻病理必须报 阴性」。

术后标准（术后 2 个月内验证）：

• 超声造影、增强 CT 或 MRI（至少含两项）检查未发现残留病灶；

• 若术前甲胎蛋白（AFP）或异常凝血酶原（PIVKA-II）升高，术后 2 个月内需降至正常范围。

二、肝切除术适应证：「 肝储备功能 」 成为硬指标

共识强调，决定能否切肝，需进行三重评估：全身情况、肝功能、病灶情况。

全身与肝功能是前提：

• 全身状况：好（体能状况评分 0-1 分），无心、肺、肾等重要脏器功能障碍。

• 肝功能：Child-Pugh A 级，或 B 级经短期护肝治疗后恢复至 A 级。

• 肝储备功能：ICG R15（吲哚菁绿 15 分钟滞留率） 需在拟切除范围的安全阈值内。

• 剩余肝体积（FLR）：这是硬核指标。正常肝脏，FLR > 30% 标准肝体积；有肝硬化等背景的肝脏，FLR 需 > 40% 标准肝体积。

病灶情况决定手术性质：

• 可根治：单发，或局限于一叶/相邻叶段的多发肿瘤。

• 可切除+辅助治疗：肿瘤范围广、侵犯肝门、有淋巴结转移或侵犯周围脏器，可考虑新辅助治疗后手术或术后辅助治疗。

三、手术方式之争：解剖性切除（AR）与非解剖性切除（NAR）

核心原则：不再 「 一刀切 」，而是基于肝储备功能和肿瘤生物学行为做个体化选择。

首选 AR（解剖性切除）的情况：肝储备功能良好，尤其是肿瘤直径 2～5 cm，或术前影像怀疑存在微血管侵犯（MVI） 等高侵袭性因素时。

选择 NAR（非解剖性切除）的情况：肝硬化重、肝储备功能差（如 ICG R15 > 20%），为避免术后肝衰竭，应优先保肝，选择 NAR。

依据：日本超 7 万例大数据证实，对于 2～5 cm 的肝癌，AR 能带来生存获益。

四、复发肝癌：摒弃姑息，积极再切除

肝癌术后 5 年复发率高达 50%～70%，但共识明确：复发不等于末路，应积极干预。

首选策略：只要条件允许，再次手术切除的预后依然优于消融、介入等非手术治疗。

决策参考：

复发时间：术后 1 年以上复发者，再手术效果通常优于 1 年内复发者。

综合治疗：不宜手术者，应积极采用靶向治疗、免疫治疗、肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）、消融等综合手段。

终极手段：符合条件的患者可考虑补救性肝移植。

五、转化治疗：为 「不可切」 患者打开希望之门

对于初始不可切除的肝癌，通过靶向、免疫、TACE、门静脉栓塞术等综合手段，可使肿瘤缩小（降期）或剩余肝体积增大，从而赢得手术机会。

关键点：转化成功后，必须像对待初始可切除患者一样，重新全面评估肝功能和 FLR，并把握停药后的合适手术时机。

六、合并癌栓：手术禁区被重新划定

1. 门静脉/肝静脉癌栓：不再是绝对禁忌

可考虑手术：若癌栓能被连同肿瘤一并彻底切除，且患者能耐受手术。

位置关键：癌栓位于门静脉肝段分支，手术疗效相对较好；位于主干则争议大，可优先考虑转化治疗。

术后必须：辅以抗肿瘤综合治疗。

2. 下腔静脉/右心房癌栓：极度高危，谨慎前行

手术风险极大，预后极差。共识强烈建议先行转化治疗，创造手术条件。

3. 胆管癌栓：解除梗阻+去除病灶

治疗核心是切除原发灶并解除胆道梗阻。根据癌栓位置，可选择肝段切除+胆管切除或胆管切开取栓。

七、局部消融：小肝癌的微创利器

最佳适应人群：

• ≤3.0 cm 的小肝癌，在保证 0.5 cm「安全边缘」前提下，效果可媲美手术。

• 3.1～5.0 cm 的肿瘤，仅在肝功能差、无法耐受切除时考虑，或联合 TACE。

• 肝脏深部或中央型的小肝癌（尤其 ≤2.0 cm），为避免损失大量正常肝组织，可首选消融。

重要应用场景：

• 术中：对切缘可疑残留或发现的子灶进行 「补救性」 消融。

• 腹腔镜下：适用于经皮路径困难、邻近膈肌、胃肠、胆囊等危险部位的肿瘤。

八、合并肝硬化门脉高压：可联合脾切除

我国约 85%-90% 的肝癌患者合并肝硬化，其中约 30% 伴有脾功能亢进。

共识推荐，在切除肝癌原发灶的同时，以下情况可联合脾切除：

• 明确脾亢：白细胞 <3×10⁹/L，血小板 <50×10⁹/L。

• 预防出血：有食管胃底静脉曲张出血史者，可加做贲门周围血管离断术。

• 严重胃病：若情况允许，可考虑脾肾分流术等。

价值：脾切除不仅能改善血象、凝血功能和门脉压力，还能解除脾脏的免疫抑制状态，为术后接受 TACE 等后续治疗创造条件。

九、腹腔镜与机器人手术：技术成熟，应用拓展

微创肝切除的适应证已与开腹手术非常接近，但共识建议应量力而行。

• 初学者：建议从肿瘤 ≤5 cm、位于 Couinaud 分段第 2-6 段的病例开始。

• 经验丰富者：可挑战巨大肝癌、ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术） 等复杂手术。

• 关键技术：腹腔镜超声和 ICG（吲哚菁绿）荧光成像是确保手术精准、安全的 「 左膀右臂 」。

十、肝移植标准：米兰标准仍是基石

• 米兰标准（国际金标准）：单发 ≤5 cm，或瘤灶 ≤3 个且每个 ≤3 cm。

• UCSF 标准（美国加州大学旧金山分校标准）：单发 ≤6.5 cm，或瘤灶 ≤3 个且最大 ≤4.5 cm、总直径 ≤8 cm。

• 中国标准（如上海复旦标准、杭州标准）：基于国情的扩展标准，适度扩大了受益人群，但其远期疗效仍需更多数据支持。

等待期管理：符合移植条件的患者在等待供肝期间，应接受桥接治疗以控制肿瘤进展。

十一、总结与决策路径：迈向多学科协作（MDT）时代

2025 版共识的核心精神是个体化、精准化与综合化。外科医生手中的 「 武器 」 越来越多，但选择也愈发复杂。最终决策必须根植于对患者肝功能和肿瘤生物学行为的深刻理解。

为帮助您快速梳理临床决策思路，我们将本共识的精髓凝练成以下路径图：

（图 1 肝癌外科手术临床决策路径图）

外科医生应作为多学科团队（MDT） 的核心，协同运用手术、消融、介入、靶向、免疫等多种手段，将上述决策路径灵活应用于每一位患者，才能真正实现疗效最大化。

首发：丁香园普外时间

题图：站酷海洛

投稿：gulujun@dxy.cn

参考文献

中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（第 4 次修订）[J]. 腹部外科，2025, 38(5): 331-339.