中医认为糖尿病合并心衰的发生多与“气阴两虚、痰瘀阻滞、心肾阳虚”相关——长期血糖控制不佳易致气血运行不畅，痰瘀阻滞心脉，日久耗伤心肾阳气，最终引发心衰。现代医学治疗需兼顾“降糖”与“心肾保护”，部分降糖药可能加重心衰，而部分药物则能同步改善血糖与心功能。以下梳理2类需规避的降糖药与3类优选药物，明确适用场景、风险逻辑及使用注意，强调糖尿病合并心衰患者需在医生指导下选择药物，不可自行调整方案，避免心衰加重或血糖失控（急性心衰发作需立即急诊，药物为长期管理手段）。

一、2类需规避的降糖药（糖尿病合并心衰者禁用/慎用）

1. 噻唑烷酮类胰岛素增敏剂（如吡格列酮、罗格列酮）：易致水钠潴留的“风险药”

适用情况（非心衰人群）：适用于2型糖尿病伴胰岛素抵抗者，表现为血糖升高（糖化血红蛋白7%-9%）、体重偏胖、胰岛素用量较大，可单独或联合其他降糖药使用，辅助改善胰岛素敏感性。

风险逻辑（合并心衰者）：此类药物会促进肾脏对水钠的重吸收，导致水钠潴留，增加心脏前后负荷——心衰患者本身存在心肌收缩力减弱、体液循环障碍，水钠潴留会进一步加重肺水肿（引发呼吸困难）、下肢水肿，甚至诱发急性心衰发作。临床研究证实，使用此类药物的糖尿病合并心衰患者，心衰再住院率显著升高，美国糖尿病协会明确建议心衰患者避免使用。

注意：即使无明确心衰但有水肿、心功能不全（如射血分数＜50%）者，也需慎用；用药期间若出现下肢水肿、气短加重，需立即停药并就医；不可与利尿剂盲目联用（可能掩盖水钠潴留风险）。

2. 部分列汀类药物（如沙格列汀、阿格列汀）：有明确心衰风险的“特定药”

适用情况（非心衰人群）：适用于2型糖尿病伴轻中度肾功能不全者，表现为血糖轻度升高（糖化血红蛋白6.5%-8%）、不耐受二甲双胍者，可单独或联合用药，低血糖风险较低。

风险逻辑（合并心衰者）：并非所有列汀类药物均有风险，仅沙格列汀、阿格列汀被研究证实可能加重心衰——此类药物可能影响心肌能量代谢，导致心功能进一步下降，美国FDA早在2014年就发布风险提示，建议糖尿病合并心衰患者停止使用。而西格列汀、利格列汀等其他列汀类药物，目前无明确心衰风险，可在医生评估后使用。

注意：使用列汀类药物前需告知医生心衰病史；用药期间定期监测心功能（如BNP指标、心脏超声）；若出现气短、乏力加重，需排查是否为药物相关，及时调整方案。

二、3类糖尿病合并心衰者的优选降糖药

1. 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净）：心肾双护的“核心药”

适用情况：适用于糖尿病合并心衰（无论射血分数高低）、慢性肾脏病者，无论糖化血红蛋白是否达标，均优先使用，表现为血糖升高、伴下肢水肿、气短，常见于中老年糖尿病合并心衰患者，尤其适合“心衰+肾功能不全”者。

功效逻辑：通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄（降低血糖）；同时具有利尿作用（减轻水钠潴留，缓解心衰水肿），改善心肌能量代谢，保护心肾——权威研究显示，恩格列净可使糖尿病合并心衰患者心血管死亡风险降低38%，肾脏复合终点风险降低39%，是当前指南推荐的首选药物。

注意：用药期间需监测泌尿生殖道感染（如尿道炎、阴道炎，因尿糖升高易诱发）；低血压者慎用（利尿作用可能导致血压下降）；肾功能严重不全者（eGFR＜30ml/min）需调整剂量；不可与保钾利尿剂（如螺内酯）盲目联用（防止高钾血症）。

2. 胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽）：降糖兼护心的“辅助药”

适用情况：适用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病）、心衰高风险者，表现为血糖升高（糖化血红蛋白7%-10%）、伴肥胖、高血脂，常见于中青年糖尿病合并代谢异常人群，尤其适合“心衰高风险+肥胖”者。

功效逻辑：通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放（降低血糖），同时抑制食欲、减轻体重（减少心脏负荷），改善血管内皮功能（保护心脏血管）；临床研究证实，此类药物可显著降低心衰住院风险，尤其适合合并冠心病的糖尿病患者。但其心衰治疗地位略低于SGLT2i，多作为SGLT2i不耐受时的替代选择。

注意：皮下注射剂型可能引发注射部位反应（如红肿、瘙痒，轮换注射部位可缓解）；部分患者可能出现恶心、呕吐（初期从小剂量开始，逐渐耐受）；有甲状腺髓样癌病史者禁用；不可与胰岛素盲目联用（防止低血糖）。

3. 二甲双胍：基础降糖的“安全药”

适用情况：适用于2型糖尿病合并心衰稳定期者，表现为血糖轻度至中度升高（糖化血红蛋白6.5%-8.5%）、无严重肾功能不全，常见于糖尿病合并心衰早期人群，尤其适合“心衰稳定+无肾损伤”者。

功效逻辑：通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性（降低血糖），无明显水钠潴留风险，且价格低廉、低血糖风险低，是糖尿病治疗的基础药物。与SGLT2i联用可增强降糖效果与心肾保护作用，目前已有二者复方制剂上市，提升用药依从性。

注意：心衰急性加重期（如呼吸困难、肺水肿）禁用（需先控制心衰，待病情稳定后再使用）；肾功能不全者（eGFR＜30ml/min）禁用；用药期间避免饮酒（防止乳酸酸中毒）；胃肠道敏感者可选择缓释剂型（减少腹胀、腹泻）。

二、用药见效的信号，提示方案合理

规范用药3-6个月后（糖尿病与心衰管理需长期坚持），若出现以下变化，说明药物符合病情需求：

1. 血糖与心衰双重改善：

- 血糖：糖化血红蛋白降至目标范围（如＜7%），空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，无严重低血糖发作；

- 心衰：气短、水肿减轻（如夜间可平卧入睡，下肢水肿消退），活动耐力提升（如散步距离从50米延长至200米）；

2. 客观指标优化：心脏超声显示射血分数升高（如从35%升至45%），BNP（心衰标志物）水平降低，肾功能指标（如eGFR）稳定或改善，无新的不适（如低血压、高钾血症）出现。

若用药6个月后血糖无改善，或出现心衰加重（如突发呼吸困难、下肢重度水肿），需立即停药并就医，调整降糖与心衰治疗方案，排查是否为药物不适应或心衰进展，避免延误治疗。

三、用药不适？正确应对方法

- 轻微不适（常见反应）：

- 服用SGLT2i后出现轻度泌尿生殖道感染，保持局部清洁（用温水清洗），多喝水（每日1500-2000ml，稀释尿液）；

- 服用GLP⁃1RA后出现轻度恶心，改为饭后注射，搭配清淡饮食（避免油腻、辛辣食物）；

- 服用二甲双胍后出现轻度腹胀，改为饭后服用，从小剂量开始逐步耐受；

- 明显不适（需警惕）：

- 服药后出现下肢水肿加重、气短（可能为水钠潴留），立即停药并就医，检查BNP与心脏超声；

- 出现心慌、出汗、意识模糊（低血糖反应），立即补充碳水化合物（如饼干、糖水），监测血糖，调整药物剂量；

- 服用SGLT2i后出现尿色加深、乏力（可能为酮症酸中毒），暂停用药并急诊，排查血糖与血酮水平。

四、核心禁忌与慎用人群

- 绝对禁忌：

- 对药物成分明确过敏者禁用（如对达格列净过敏者禁用SGLT2i，对利拉鲁肽过敏者禁用GLP⁃1RA）；

- 心衰急性加重期、心源性休克者禁用所有口服降糖药（需静脉使用胰岛素，优先控制心衰）；

- 严重肾功能不全者（eGFR＜30ml/min）禁用二甲双胍、SGLT2i；

- 有甲状腺髓样癌病史者禁用GLP⁃1RA。

- 慎用人群：

- 老年患者（＞75岁）用药需从小剂量开始，定期监测肝肾功能与心功能（调整剂量）；

- 孕妇、哺乳期女性慎用所有药物（需在医生指导下选择对胎儿/婴儿影响小的方案，如胰岛素）；

- 正在服用心衰治疗药物（如β受体阻滞剂、利尿剂）者，需告知医生（避免药物相互作用，如SGLT2i与利尿剂联用可能加重低血压）；

- 有乳酸酸中毒病史者慎用二甲双胍（避免复发）。

五、避免3个用药认知误区

1. “降糖效果越好，药物越适合”：如盲目选择强效降糖药（如部分胰岛素），若伴随水钠潴留风险，反而加重心衰；需优先选择“降糖+心肾保护”双效药物，而非单纯追求降糖强度；

2. “心衰稳定后可停用护心降糖药”：如SGLT2i需长期服用以维持心肾保护效果，擅自停药易导致心衰复发、血糖反弹；需在医生指导下，待心功能与血糖长期稳定后，再逐步调整剂量，不可突然停药；

3. “多种降糖药联用效果更好”：如同时使用噻唑烷酮类与胰岛素，会显著增加水钠潴留与低血糖风险；通常选择1-2种核心护心降糖药（如SGLT2i+二甲双胍），避免盲目叠加用药。

六、2个辅助措施，提升治疗效果

1. 生活管理（减少心肾负担）：

- 饮食：低盐低脂糖尿病饮食（每日盐＜5g，少吃肥肉、精制糖），控制饮水量（心衰稳定期每日＜1500ml），多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、全谷物，辅助控糖）；

- 作息：避免熬夜（每晚10点前入睡，减少血糖波动与心脏负担），保证7-8小时睡眠；

- 运动：心衰稳定期可进行适度运动（如慢走、太极拳，每次20分钟，每周3-4次），避免剧烈运动（防止心衰加重）；

- 监测：每日监测血糖（空腹+餐后2小时）、体重（若3天内增加＞2kg，提示水钠潴留），定期复查心功能（每3-6个月）、肾功能与糖化血红蛋白（每3个月）。

2. 定期随访（及时调整方案）：

- 每1-2个月复诊，告知医生用药后血糖、心衰症状变化（如气短、水肿情况）；

- 若出现药物不适或指标异常（如高钾血症、肾功能下降），及时调整用药方案，避免延误治疗。

糖尿病合并心衰治疗的核心是“降糖与心肾保护并重”，需优先选择SGLT2i等具有明确心肾保护作用的药物，规避噻唑烷酮类、部分列汀类等风险药物，同时通过生活管理减少心肾负担。若治疗期间有任何疑问，及时咨询内分泌科与心内科医生，确保安全有效。