精彩活动

时间：9月20日-21日上海

形式：经验分享+机构参访+专病中心合作洽谈

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随着医疗需求的不断增长，许多国家都在思考如何提高医保基金使用效率，遏制医疗支出过快增长。四十年来，DRG逐渐成为实现这一目标的重要工具。

理论上讲，每个DRG组所包含的病种诊疗过程基本一致，医疗成本基本相似。主管部门为每个DRG设定标准价格，并据此与医疗机构签订合同、支付和监管。

然而，历史证明，没有一种支付方式是完美的，也没有一种管理方式适用于所有场景。DRG系统是一种按病例组合预付的医疗付费机制，旨在提高医疗效率、控制成本，但其设计本身存在内在矛盾。一方面，我们希望通过前瞻性地付费使支付方的医疗成本更具可预测性和可管理性；另一方面，DRG提前设定的支付标准给医疗机构提供了灵活空间，过多的缩短住院时间、转嫁住院费用、冲量等行为又使得医疗过程更加不可预测。

这就导致管理者发展出非正式的操作策略以应对政策执行中的问题。一篇题为《欧洲DRG系统中的管理性变通行为》的文章对英国、德国和意大利三个国家在DRG付费中出现的“管理性变通”现象进行了系统性分析（Rod Sheaff, et al. 2020）。

研究者发现：三国支付方和管理者均采用“上下限机制”，对超出或低于约定病例量的服务调整支付费率，以抑制DRG本身对医院增加服务量的激励，从而控制总体成本。

此外，德国和意大利尝试通过疾病管理项目、整合护理合同等方式，将多个DRG支付捆绑在一起，以支持慢性病管理和跨机构合作，英国则探索“年度护理支付”模式。

这些变通行为通常通过支付方与医疗机构之间的年度谈判达成，虽非法定却是实际操作中的常态，建立在信任和长期合作关系基础上。与临床变通不同，这些管理性变通并未明显影响服务质量，更多是财务和管理层面的调整。

文章指出，管理性变通并非对政策的抵制或失败，而是一种“建设性偏差”，是对政策内在矛盾（如激励效率与控制成本之间的冲突）的务实回应。这反映了DRG系统在设计上的根本问题，但也提供了改进政策的启示。例如将DRG与整体预算相结合，形成更具弹性的支付模式。

作者认为，“管理性变通”这一概念有助于更加细腻地理解政策执行过程中的复杂现象，建议政策制定者和研究者在发现普遍存在的变通行为时，应深入探究其背后的政策目标冲突或结构不匹配问题，并从中寻找解决方案。 （原标题：DRG付费下医保部门的变通行为）