近日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，并向社会公开征求意见。 这份长达五章五十七条的细则草案，对医保基金使用、监督管理、法律责任等方面作出了具体规定。

与此同时，国家药监局也就《处方药网络零售合规指南（征求意见稿）》公开征求意见，对网络药品销售提出了一系列新要求。

这两大新规意味着医保基金监管正在从粗放式向精细化转变，将对医药零售行业产生深远影响。

01 明确十大违规行为

细则草案明确了医保基金使用过程中十大违规行为，包括分解住院、挂床住院、过度诊疗/检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等。

其中，“分解住院”被明确定义为未达到出院标准的患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次入院的行为。“挂床住院”则指实际未按住院患者管理、重复请假、长时间离开医院或办理住院但未进行相关诊疗的参保人员进行医保结算的行为。

02 药店重点违规行为认定

对于药店来说，超量开药和串换药品是最需要关注的两类违规行为。

超量开药的“正当理由”有了明确界定。因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出处方天数和常规用法用量开药，不认定为超量开药。

串换药品行为则明确了三种情形：串换基金不予支付的药品、耗材、诊疗项目和服务设施；串换医疗保障基金支付比例低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施；串换收费标准低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施。

03 网售处方药受限

国家药监局的征求意见稿明确了对网络销售处方药的限制。药品网络零售企业不得通过“直播带药”、“买药赠药”等方式销售处方药。

四类医生处方可以拒绝调配：无适应症或超说明书用药的处方；超出所依托的实体医疗机构诊疗科目范围或医师执业范围开具的处方；短时间内同一账号大量、多次购买同类药品的处方；不规范处方或者不能判定其合法性的处方。

04 信用管理体系创新

细则草案创新性地建立了医疗保障基金使用信用管理体系。对定点医药机构实施信用管理措施，包括加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等。

对参保人员违法行为建立分类信用管理机制，设置包括医保法治教育、要求作出承诺、加强结算单据审核、限定就医定点机构等管理措施。

05 处罚分级与自查自纠

细则草案设立了不予行政处罚机制和处罚的分级机制。对于首次违法及自查自纠体现宽容机制：“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”

在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。

06 退出机制审计要求

新规增加了定点医药机构退出医保协议前的审计环节。以往只要定点医药机构主动申请解除协议，医保部门直接就能解除。

现在则要先“对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查”。对于核查发现问题的，需要按规定处理后方可解除协议。

07 药品追溯码成监管利器

“药品追溯码”成为医保智能监管的神器，是发现倒卖回流药和串换行为不可或缺的数字钥匙。国家医保局明确，2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

药品网络零售企业需要按照规定做好处方药的出入库审核，扫描查验药品追溯码，确保产品合法、渠道合规；采取多种有效措施避免处方重复使用。

新规要求药店加强信息化建设，应用医保电子凭证、视频监控、医保信息业务编码、药品耗材追溯码，及时全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。

药品追溯码已成为医保智能监管的神器，是发现倒卖回流药和串换行为的数字钥匙。从2026年1月1日起，所有医药机构都必须实现药品追溯码全量采集上传。

面对新规，药店当务之急是加强内部制度建设，开展培训与自查，适应监管新要求。唯有合规，方能行远。