有位老年朋友跟华子说，他之前一直服用阿司匹林预防血栓，但自己的胃不太好，想用氯吡格雷替代阿司匹林，会不会影响预防血栓效果？

华子告诉他，不用担心，氯吡格雷可以替代阿司匹林，并不会影响抗血栓作用。在近期的研究中，氯吡格雷的疾病预防作用甚至还优于阿司匹林。不过氯吡格雷受基因多态性影响，有少部分人的效果可能不佳，用药前建议筛查基因。

一、药理机制的差异

氯吡格雷、替格瑞洛都作用于血小板上的P2Y12受体，其中氯吡格雷对血小板的抑制不可逆，而替格瑞洛对血小板的抑制可逆，但起效更快。所以替格瑞洛常用于急性冠脉综合征的治疗，而氯吡格雷常用于长期抗血小板治疗。

阿司匹林作用于血小板上的环氧化酶（COX），对血小板的抑制不可逆，是长期抗血小板治疗的经典药物。

氯吡格雷与阿司匹林的作用靶点不同，对血小板的抑制都不可逆，两者可以互相替代，也可以组成“双抗”联用方案，发挥协同作用。

二、关于药效的比较

在2021年，《柳叶刀》（Lancet）杂志上发表的HOST-EXAM研究，比较了长期使用氯吡格雷和阿司匹林单药抗血小板治疗的疗效和安全性，研究结论指出氯吡格雷的效果优于阿司匹林。

在2025年，《英国医学杂志》（BMJ）发表了一项关于抗血小板药物疗效对比的Meta分析，比较了支架手术的患者在“双抗”之后，服用不同药物进行单药治疗的差异，显示在降低心肌梗死、卒中风险方面，氯吡格雷、替格瑞洛优于阿司匹林。

研究也指出，氯吡格雷与阿司匹林的主要出血事件发生率没有显著差异，两者安全性相当。不过在包括轻微出血的“任何出血事件”方面，氯吡格雷比阿司匹林轻微增高，虽然没有达到显著差异，但仍需注意出血风险。

阿司匹林会减弱消化道保护屏障，有可能造成消化道损伤；氯吡格雷不会直接损伤消化道，但会抑制血小板释放生长因子，影响溃疡愈合，使原有消化道损伤加重。不过相对而言，氯吡格雷对消化道的损伤要低于阿司匹林。

氯吡格雷进入人体后，需要经过肝脏代谢释放出活性物质，关键代谢酶是CYP2C19。因为基因多态性，有部分人是中间代谢型或是慢代谢型，在服用氯吡格雷的时候抗血小板的效果降低。慢代谢型在西方人群约有10%，而中国人群约有20%。

所以使用氯吡格雷时，建议在用药前进行基因检测，确定是否可以正常代谢；在用药1-2周时做“血栓弹力图”检测，对药效进行评估。

制酸剂中的奥美拉唑、艾司奥美拉唑会抑制CYP2C19酶，影响氯吡格雷作用；如果需要预防消化道损伤，可以联用泮托拉唑、雷贝拉唑等不影响氯吡格雷作用的制酸剂。

总结一下，如果有消化道损伤，可以用氯吡格雷替代阿司匹林，对消化道影响小，药效也更好，但是出血风险略高，而且要注意基因多态性对药效的影响。服用阿司匹林者，不要自行换药，需在医生评估和指导下进行用药调整。

对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。