党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》中提出，要“建立以医疗服务为主导的收费机制”。对提供的医疗服务进行收费，是公立医疗机构获得收入的重要渠道之一。医疗服务价格改革的成效直接决定着医疗机构行为的变化和经济运行的结果，也直接影响着医疗保障制度的落实。
价格是商品或服务在市场中交换时所体现的货币价值。它是供需关系、生产成本、市场结构、政策调控等多种因素共同作用的结果。医疗服务价格是患者为获得医疗服务所支付的费用标准，由于公立医院提供的医疗服务是具有福利性和商品性双重特征的一种特殊服务，国家不向其征收税金，并给予一定的财政补贴，其定价机制与普通商品显著不同。广义的医疗服务包括了医疗机构向患者提供的医疗诊疗服务、药品、医用耗材，其他相关设备、设施、器具等硬件产品，以及相关软件和智能化系统程序等软件服务；狭义的医疗服务则仅指允许向患者收费的医疗服务项目。
为使读者了解医疗服务价格改革发展历程，给未来制度改革提供可参考的历史经验，笔者进行了系统梳理。在不同的经济与社会改革背景下，医疗服务价格有着不同的历史特征，承载着不同的责任，了解历史、掌握现状，对有效推进医疗服务价格改革起着至关重要的作用。新中国成立以来，我国医疗服务价格改革与发展经历了以下四个主要历史阶段。
第一阶段：
政府以低于成本的价格向全民提供医疗服务阶段（1949年至1978年）
新中国成立初期，我国经济力量薄弱，没有能力建立覆盖全体国民的医疗保障制度。1951年和1952年，我国分别建立了劳动保险和公费医疗制度，但覆盖的人口甚少，绝大多数城乡居民处于完全自费医疗的状态。为了确保居民群众患病就医的可及性，这个时期我国政府采取由公立医院以低于成本的价格向全民提供医疗服务的模式。国家公办的医疗机构为非营利性质，政府对医院的预算管理制度从实行“全额补贴”演变到“差额补助、结余上缴、亏损由政府解决”。1958年到改革开放前，政府进一步增加对医院的经费补助，医院基础建设投资、设备购置、维修及职工基本工资均由财政补助解决。
为进一步体现公立医院医疗的福利性、提高居民群众就医的可及性，国家于1958年、1960年和1972年先后三次大幅度降低医疗服务价格，平均降幅达80%，极大降低了居民就医的医药费用负担。但是长期政策性低价带来的政府财政对公立医院政策性补助的重任逐渐出现难以承载的局面。1954年，国家允许医院药品加成的政策正式出台，在向患者提供药品时，医院可以在批发价的基础上加价销售，其价差用于弥补药品在使用、存储等过程中的消耗，以缓解财政补贴的压力。
这个阶段的医疗服务价格，既没有经济理论的“价格”概念，也没有医疗服务的“价值”内涵，仅仅是医院提供福利性医疗服务的收费标准而已。
第二阶段：
医疗服务收费引入市场机制阶段
（1979年至1999年）
1979年4月，原卫生部、财政部、原国家劳动总局联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，提出医院是社会主义福利事业，实行经济管理，明确规定医院在开展医疗服务中所获得的收入可用于补充医院经费不足和给职工发放奖金。1981年3月，原卫生部印发《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将已实施三十年的“全额管理、差额补助、结余上缴”的医院财务管理办法，调整为“全额管理、定额补助、结余留用”的新办法，即在全面核定单位业务指标的基础上，按照特定的业务计算单位（如医院病床数、门诊人次等）核定一个补助定额，由国家财政按核定定额拨款，在事业计划、收费标准没有大变化的情况下，由单位自行平衡，年终超支不补，年终结余留给单位在下一个年度继续使用。该财务管理方式的调整，意味着国家开始鼓励医院增收节支。
在这个时期，医疗服务的提供和收费引入了市场机制。伴随改革开放和计划经济向社会主义市场经济转轨，全国各地对医疗服务收费标准采取以省或地市为单位自行确定医疗服务项目、自行确定制定医院医疗服务价格的管理方式。其间，全国各地分别出台了不同的医疗服务收费标准，医疗服务项目没有统一的名称和统一的内涵，各地自行定价的收费标准差异很大。政府缺乏对全国医疗服务价格体系的统一管理，医疗服务项目所定价格仍然只是“收费标准”，而不是真正经济意义上的医疗服务“价格”。
第三阶段：
全国统一制定管理医疗服务价格体系阶段
（2000年至2017年）
2000年7月，原国家计委、原卫生部发布《关于改革医疗服务价格管理的意见》，确定了我国医疗服务价格管理遵循“中央管项目、地方定价格”的原则。当年底，原卫生部、国家发展改革委、国家中医药管理局三部门联合颁布我国首部《全国医疗服务价格项目规范（2001年版）》，并于2001年试行。这版规范囊括了3966个医疗服务价格项目，首次统一了我国医疗服务价格项目名称和编码，正式将“医疗服务收费项目”的提法改为“医疗服务价格项目”。
国家统一的医疗服务价格项目为地方定价提供了坚实的基础。按照《中华人民共和国价格法》规定，价格分为政府定价、政府指导价和政府调节价三种。上述《关于改革医疗服务价格管理的意见》中明确了“医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价”。
2012年，原卫生部、国家发展改革委、国家中医药管理局三部门再版出台了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，涵盖项目增至9360个。该版规范对医疗服务价格项目的分类、编码、项目内涵、项目的人力消耗及耗时、技术难度和可能出现风险的系数都做出了明确的界定，为地方确定医疗服务项目政府指导价提供了更为科学和精准的依据。
2014年3月，国家发展改革委牵头印发了《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，提出非公立医疗机构提供的医疗服务价格实行市场调节。2016年1月，为引导不同的市场需求，国家发展改革委等多部门又发布了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，对医疗机构定价实行分类管理，其中，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务实行市场调节价，而非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。
在上述文件基础上，部分医疗机构开始探索以成本为核心的定价方法。但总体来看，全国成本核算体系尚不健全，政府缺乏有效的成本支撑，医疗服务项目定价偏离成本、比价不合理等现象普遍存在。
2016年，国家发展改革委、原国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，提出由国家负责制定全国医疗服务项目技术规范，统一项目名称和服务内容，指导医疗机构规范开展服务，并作为确定医疗机构收费项目的依据；各地依据全国医疗服务项目技术规范，确定本地区医疗机构服务收费的具体项目。这个文件的出台，将由国家发展改革委、原卫生部和国家中医药管理局联合制定国家医疗服务价格项目规范，调整为由原国家卫生计生委负责制定《全国医疗服务项目技术规范》（以下简称《技术规范》），并由国家发展改革委负责根据《技术规范》制定相应的政府指导价管理政策。
第四阶段：
探索建立体现政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制阶段
（2018年至今）
2018年国家医保局正式成立，其职能包括组织制定医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制等。
随着机构调整，这个阶段的医疗服务价格改革组织结构发生了较大变化。2019年12月，国家医保局、国家卫生健康委、财政部、市场监管总局四部门联合发布《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》，提出按照政府部门职责分工，由医疗保障部门会同有关部门统筹研究制定医疗服务价格改革政策；由卫生健康行政部门会同有关部门做好全国医疗服务项目技术规范制定工作，建立和完善医疗服务价格动态调整机制。
2022年4月，国家医保局印发《医疗服务价格改革试点操作指导手册（暂行）》，首次从国家层面按经济水平对各省份进行了价区的划分，将医疗服务价格项目按“通用型”“复杂型”进行分类管理，制定了医疗服务价格测算的公式、调整的方法以及调价的启动机制等，并选择了唐山、苏州、厦门、赣州、乐山5个城市作为第一批试点城市，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。2024年3月，国家医保局又选择内蒙古、浙江、四川作为第二批试点省份，在更大范围、更高层级、更深层面开展改革试点。
2023年，国家卫生健康委、国家疾控局、国家中医药管理局联合印发了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，涵盖11478项医疗服务项目。这一版《技术规范》重点体现临床特征，其“基本人力消耗及耗时”“技术难度”“风险程度”“人力资源消耗相对点值”等要素反映了医疗服务项目的成本消耗情况，为规范公立医疗机构收费行为、加强成本管理提供了重要参考依据。
国家医保局自2021年起，按照“成熟一批、发布一批”的思路，分批次产出《医疗服务价格项目立项指南》（以下简称《立项指南》）。《立项指南》是按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则编制，明确了医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，重点厘清了价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界，构建了内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。截至目前，国家医保局已发布20余批次的1000余个项目。
2024年11月23日，国家医保局举办了首场医疗服务价格项目立项指南解读直播。相关负责人表示，国家医保局将指导各省份在2025年第三季度前做好对接落地，各地试运行2年至3年，修订完善后适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。此举将使各地分别执行2001年版和2012年版《全国医疗服务价格项目规范》的现象统一为：医疗机构的医疗服务项目按统一的《技术规范》标准，医疗服务价格项目按统一的《立项指南》标准，形成国家统一项目。
作者 | 于丽华 张振忠 国家卫生健康委卫生发展研究中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾
