日前，辽宁省医保局、辽宁省卫健委、辽宁省药监局联合印发《2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》），对该省的新一轮医保飞检工作进行了详细部署。

据悉，本次省级飞检范围为辽宁全省12个市（不包括本溪、铁岭市），检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30~40家零售药店开展现场检查。辽宁明确，2025年共将组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次。与此同时，辽宁省医保局还将对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。

6月开启现场检查

零售药店将抓六大问题

针对医保基金管理上存在的突出问题，推进医保飞行检查常态化，严厉打击医保领域违法违规行为，成为切实维护医保基金安全的重要手段。

根据《工作方案》，辽宁在检查对象的选取上采取了科学、合理且全面的策略，以确保该年度省级飞检的针对性和实效性。

在定点医疗机构上，辽宁将现场检查三级和二级定点医疗机构各1家，二级及以下定点医疗机构5家。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取。对于已实现三级医院国家和省级飞检全覆盖的市，由检查组从接受过2022年及以前年度检查的三级医院中，根据2025年自查自纠情况确定1家开展省级飞检“回头看”。

而对于定点零售药店，辽宁表示具体检查数量由省医保局根据各市实际情况确定，另行通知。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合2024年度统筹基金使用、药品追溯码线索以及2025年自查自纠、投诉举报和数据筛查线索等情况指定或随机抽取。

值得一提的是，《工作方案》也明确，辽宁省医保局可以根据工作需要、举报线索、数据分析疑点等，直接指定现场检查对象。

除了检查对象的选取标准，《工作方案》也对检查内容进行了详细地介绍。辽宁组织的此次省级飞检将对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

具体来看，针对定点医疗机构检查的重点内容将聚焦骗保行为、重点领域和突出问题三个方面。其中，辽宁要求对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。

而对于定点零售药店，辽宁将主抓六大问题：一是空刷套刷医保凭证骗保问题；二是无处方或伪造变造处方骗保问题；三是用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题；四是诱导协助他人违规购药问题；五是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题；六是串换医保药品问题。

根据安排，辽宁目前正处在提取数据和收集政策文件，以及组建检查组的前期筹备阶段，而6-10月底将会是其现场检查期。在后续处置上，辽宁要求加强部门联动。一是用好“行行衔接”机制，发现涉嫌无证行医、非法行医、伪造病历资料等及时向卫生健康部门移送；发现倒卖“回流药”、制售假药、非法挂证等及时向药监部门移送。二是用好“行刑衔接”机制，发现欺诈骗保、倒卖“回流药”等涉嫌违法犯罪的坚决移送公安机关。

全方位扩面提质

飞检零容忍打击欺诈骗保

医保基金作为老百姓的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关系到每一位参保群众的切身利益。近年来，我国基本医保参保率维持在95%以上，全民参保情况总体稳定，2024年医保基金支出超过2.9万亿元。在医保覆盖范围不断扩大、基金规模持续增长的背景下，医保基金监管面临着愈发严峻的挑战。

国家医保局自成立以来，始终将加强医保基金监管、维护基金安全当作首要任务。自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，针对定点医药机构等被检对象开展不预先告知的检查，在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了一定积极成效。

今年1月，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，根据历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构肿瘤、麻醉、重症医学等领域以及定点零售药店的常见问题，制发问题清单，启动2025年定点医药机构自查自纠工作。

国家医保局也在这一通知中明确，从今年4月起对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞检。

当前，医保飞检全面推行“四不两直”，即一律采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场的方式开展检查。在国家医保局的顶层设计之下，各地组织的省级飞检也在迅速跟进中。除了辽宁外，河北、上海、黑龙江、浙江、湖南、安徽等地今年皆已作出飞检安排。

例如，河北省医保局推进飞检全方位扩面提质，采取“省级统筹、市级组队、属地配合”模式，构建上下联动、梯度互补的检查格局，提出除接受国家飞检的统筹区外，其余统筹区全部纳入省级飞检范围。此外，河北省医保局还将充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。创新药品追溯码监管应用，强化用药数据多维比对，提高飞检的穿透力。

无独有偶，上海市医保局在其披露的《2025年度行政执法检查计划》中表示，将在日常检查之外叠加专项检查。例如将对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查，聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”“假处方”等违法违规行为。

在业内看来，医保飞检能够凭借其零容忍打击各类欺诈骗保行为的独特优势，持续巩固基金监管高压态势，有效遏制欺诈骗保普发、频发势头。相关定点医药机构应以此为契机，进一步加强内部管理，规范医药服务行为，确保医保基金的安全和合理使用；同时也要积极配合医保部门的监管工作，主动接受检查，及时整改存在的问题，共同维护医保制度的公平性和可持续性。

来源 | 医药经济报

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾