在健康河南的版图上，有这样一群特殊的“健康守门人”——他们背着药箱走村入户，他们24小时在线答疑解惑，他们熟悉每位签约居民的健康档案。他们就是老百姓身边的家庭医生。

河南省自2017年全面推进家庭医生签约服务以来，已构建起3.2万个家庭医生团队，他们如繁星般散布在中原大地，为居民提供就近就便的医疗服务，也推动着医疗体系从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

2025年5月19日是第15个“世界家庭医生日”。在这个专属于家庭医生的节日里，河南各地的家庭医生团队依旧忙碌在守护居民健康的第一线。记者走访了河南省多个家庭医生团队，深入了解他们的日常工作，感受这份平凡中的伟大。

签约一个人，守护一个家

“要不是淑红一遍遍地打电话提醒，让家人及时带我去县里做进一步检查，我的病可能就耽误了。”5月16日，驻马店市西平县二郎镇前代庄村民代平（化名）来到二郎镇卫生院，不停地向家庭医生陈淑红表示感谢。

一个多月前，在二郎镇卫生院组织的65岁以上签约居民健康体检中，心电图室医技人员发现代平出现大面积心肌梗死，但他平时没有胸闷、气短、心前区疼痛、上腹部疼痛等任何症状，代平对体检结果并不在意。

了解到代平的体检情况后，陈淑红马上和代平的子女联系，上门告知代平病情的严重性，并推荐县级医院的专家帮代平诊疗。担心代平的子女不够重视，陈淑红还时不时打电话询问代平的情况。

在河南，像陈淑红这样的家庭医生还有很多，这样的场景是全省3.2万个家庭医生团队日常工作的真实写照。

5月16日清晨，洛阳市老城区建安门社区卫生服务中心的家庭医生祁志稳团队早早准备就绪。今天，他们要去看望几位长期卧床的老人。团队成员带着血压计、血糖仪、听诊器等设备，匆匆赶往居民家中。

来到张先生家后，祁志稳熟练地为张先生把脉问诊，一边操作一边询问张先生的饮食和睡眠情况。“最近是不是没休息好呀？一定要注意按时吃药，饮食也要清淡些。”祁志稳耐心地叮嘱着。

在交谈中，记者了解到，张先生的子女都在外地工作，平时很少有人照顾。自从签约了家庭医生，家庭医生团队就像他的亲人一样，定期上门检查身体、关心生活状况。

“有了他们，我心里踏实多了，孩子们在外面也能放心工作。” 张先生对家庭医生签约服务赞不绝口。

2017年，洛阳市老城区建安门社区卫生服务中心全面推行家庭医生签约服务，为高血压病、糖尿病患者及孕产妇、儿童、失能或半失能老人等重点人群提供免费上门诊疗服务。目前，已组建家庭医生团队22个，服务居民4.38万余人。

洛阳市老城区建安门社区卫生服务中心徐静说：“家庭医生签约团队由家庭医生、公卫人员、护理人员组成，吸纳康复治疗师参与。其中，家庭医生是团队的核心，是医疗卫生服务提供者；护理人员是健康管理者；公卫人员是组织协调者。团队成员各负其责，协同配合，共同完成‘签约一个人，守护一个家’的工作目标。”

守护健康零距离

家庭医生的医疗服务不仅仅是一次体检，更是一种心灵的慰藉。

5月16日下午16时，冒着高温，三门峡市渑池县洪阳镇卫生院副院长田朝华带领家庭医生团队敲响了刘村村民刘星（化名）的门。

刘星因腿脚不便长期未监测血压，导致头晕症状加重。团队立即为其调整用药方案，并协调洪阳镇卫生院开通绿色通道安排进一步检查。目前，刘星的症状已经快速缓解，正在中医科进行腿脚康复治疗。

据田朝华介绍，洪阳镇卫生院共组建家庭医生团队5个，签约人口1.6万余人，签约覆盖率达到76%。为让村民切实感受到家庭医生签约的获得感，洪阳镇的家庭医生团队在每个村都设立有健康管理群，群中成员为每个签约家庭的健康明白人。家庭医生团队每天都会在群里发布有关健康饮食、锻炼、心理健康、疾病预防等方面的知识，并提醒家中患有相关疾病的家庭明白人重点关注，以在日积月累中提升村民的健康防病意识。

近日，洛阳市老城区建安门社区卫生服务中心的家庭医生团队携带专业的医疗设备，逐一走访社区内的失能老人家庭。

每到一户，家庭医生团队都耐心地与老人及其家属交流，详细了解老人的身体状况、生活习惯和用药情况。他们认真地为老人进行各项体检，包括静脉抽血，测量血压、血糖，以及心肺听诊、心电图检查等，还根据老人的具体情况进行了针对性的检查。

在体检过程中，家庭医生团队不仅为老人提供了专业的医疗建议，还向老人及其家属普及健康知识和日常护理方法。家庭医生团队耐心地解答老人及其家属的疑问，让他们了解如何更好地照顾失能老人，预防疾病的发生。

同样，立夏以来，陈淑红和团队特别忙，他们要走村入户或深入田间地头，为3月份以来进行健康体检的600余名签约老人解读健康体检结果。

“体检中，我们发现罹患肾囊肿、肝囊肿或陈旧性心梗等疾病的老人较多，对于无症状者，我们告知老人子女日常生活中如何防止病情进一步发展，叮嘱他们要带老人勤复查；对于有症状但身体可以忍受的老人，我们对他们积极进行药物治疗；对于不能忍受的老人，我们将他们及时转诊至上级医院进行手术治疗。”5月份，陈淑红团队已将两名体检中发现潜在风险的签约老人及时转诊至上级医院进行治疗，避免了小问题拖成大麻烦。

服务新路径不断涌现

“来，您试着抬下胳膊，我给您测测血压。”近日，在周口市莲花路居民王先生家，川汇区太昊路社区卫生服务中心护士彭芦娟正在为71岁的王先生提供家庭病床上门服务。

2024年11月王先生突发脑溢血，虽得到及时救治，但留下了后遗症，需要接受康复治疗。经该社区卫生服务中心家庭病床医生评估，王先生开始在家“住院”。

“除了一周两次的上门巡诊，康复治疗师经常来给他做针灸和推拿按摩。他们还给了俺‘一键呼叫’设备，摁下开关就能让医生给俺老伴远程会诊，护士几分钟就能赶到俺家里，很方便。现在，他恢复挺好的，能和俺简单对话。”王先生的老伴邓女士笑着说。

在推进家庭医生签约服务中，为让签约居民切实有获得感，全省各地进行了不少有益的探索。

作为家庭病床服务省级试点，周口市川汇区太昊路社区卫生服务中心推行“医院—社区—家庭” 三位一体管理模式，为年老体弱、长期卧床或行动不便患者建立家庭病床，制定个性化照护方案，家庭医生定期上门巡诊，还可依托医联体优势协助患者转至上级医院，让群众足不出户享受优质医疗服务。

在濮阳市，黄河路社区卫生服务中心设立了医养结合病床，推进家庭医生签约签手医养结合。家庭医生会主动为高龄、行动不便、卧床等居家养老的老人提供家庭病床建床服务，并根据老年人的实际需求，为他们提供身体评估、基本公共卫生、基本医疗、家庭护理、康复训练、检查检验六大免费上门服务项目。

不仅如此，早在2014年，周口市川汇区太昊路社区卫生服务中心就推出家庭医生签约服务积分兑换活动。对签约家庭按时按要求接受服务的，按照不同的随访形式和服务内容分别积取一定的分值，按照“积分换服务、分分是健康”的宗旨，以1分抵1元的形式，居民可使用积分兑换所需医疗服务，调动居民签约和接受服务主动性的同时，也保障了签约居民的后续服务工作的落实。

在驻马店市，针对签约居民高血压病、糖尿病等慢性病高发的特点，2024年二郎镇卫生院在驻马店市基层医院中率先建立了慢性病一体化门诊，对辖区慢性病患者实行集中管理、规范诊治、综合干预，并将签约居民纳入其中。

“我们的慢性病一体化管理划分为诊前检查、诊中服务以及诊后管理三个部分。诊前，由护士为患者提供体测及部分快速检验；诊中，由医生根据患者的实际健康状况及电子健康档案，提供精准个性化诊疗服务；诊后，家庭医生团队继续通过电话或入户等方式进行健康随访，定期监测血压、血糖等指标，指导患者合理用药和饮食运动，确保病情不进展。”二郎镇卫生院副院长栗鹏详细阐释。该院还特聘驻马店市中心医院全科医学科主任李万森为首席慢性病指导医师，持续对家庭医生进行业务培训，并提供健康教育、线上健康咨询、就医指导、定期巡诊以及互联网医疗等服务，逐步将签约服务逐步由全科向专科拓展。

据栗鹏介绍，二郎镇卫生院服务区域内，在管慢性病患者达5652人。家庭医生深度签约慢性病一体化管理门诊后，签约居民高血压控制率为99.21%，糖尿病控制率为99.89%。

在“互联网+医疗健康”的大趋势下，信息化建设在分级诊疗及签约服务工作中的作用愈来愈重要。

周口市川汇区太昊路社区卫生服务中心开通医生签约管理APP，签约居民APP，针对居家重点服务人群，提供健康专享热线及网络在线咨询、健康提醒与干预、精准化转诊、手机APP呼叫、非紧急医疗救援用车服务、全程陪诊服务、专家远程会诊等个性化和延伸性健康服务。与周口市中心医院实现医疗业务信息互联互通，可进行远程会诊、预约就诊、双向转诊。

在濮阳市，辖区居民也可以通过手机APP，直接问诊专属的家庭医生，享受预约、慢性病随访管理，健康教育和服务信息推送等一系列免费服务，同时还能享受家庭出诊、家庭护理、家庭病床、陪护就医等“个性化”上门服务。

随着家庭医生工作的不断深入，一个个服务新路径不断涌现，一张张健康服务网越织越密，3.2万个家庭医生团队正以专业、温暖的服务成为居民健康的坚实后盾。

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕