肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）主要包括两大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），是治疗慢性肾脏病（CKD）的基础用药，具有降低血压、减少尿蛋白以及保护肾脏的作用。

RAASi 是 CKD 基础用药

但高钾限制了其使用

但需要注意的是，RAASi 可导致血钾升高，另一方面，高钾血症本身就是 CKD 患者常见的代谢并发症。RAASi 相关的高钾血症发生率一般并不高，但在肾功能不全的患者中，发生率可进一步升高, 因此应警惕并及时处理患者的高钾血症。

高钾血症是 RAASi 停药或减量的常见原因，但停用或者未使用最大可耐受剂量的 RAASi 又可能会增加肾病进展或心血管事件的风险，有没有办法兼顾安全性和疗效呢？

SGLT2i 联合 RAASi 可降低高钾风险 [1]

既往有研究发现，RAASi 联用另一种具有心肾保护作用的药物 —— 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）可能会降低高钾血症的风险。近期，一项发表于 JAMA Intern Med 的研究在临床人群中验证了这个发现[1]。

图 1 文献截图

该基于人群的回顾性队列研究纳入 66 岁及以上，连续应用 RAASi 至少 90 天，有糖尿病或心力衰竭病史，eGFR ＜ 45 mL/min/1.73 ㎡，和/或尿蛋白肌酐比值＞30 mg/mmol 的患者，比较了启用 SGLT2i 者与未启用者发生高钾血症的情况。

研究人群中共有 20063 人启用 SGLT2i，95% 患有糖尿病，17% 患有心力衰竭，32% 患有 3 至 5 期 CKD。最常用的 SGLT2i 是恩格列净（58%，最常见剂量 10 mg/d），其次是卡格列净（26%，最常见剂量 100 mg/d）和达格列净（16%，最常见剂量 5 mg/d）。

结果显示，使用 SGLT2i 者的高钾血症发生率（79/1000 人年）显著低于未使用者（90/1000 人年），风险比（HR）0.89（95% CI 0.82～0.96，P = 0.002）；且使用 SGLT2i 的患者 RAASi 停药率明显低于非使用者（36% vs. 45%，P＜0.001）。

图 2 高钾血症的累计发生率

橙色为使用 SGLT2i 者，灰蓝色为未使用者

使用 SGLT2i 者因高钾血症而入院的发生率也低于非用药者（HR 0.61，95% CI 0.52～0.71），但重度高钾血症风险两组没有统计学差异（HR 0.75，95% CI 0.53 ～ 1.06）。

亚组分析显示，在基线血清钾浓度较低（4.5～5.0 mEq/L）的患者中，启用 SGLT2i 与高钾血症之间的负相关更为显著（HR 0.77 [95% CI 0.69～0.87] vs HR 0.94 [95% CI 0.86～1.03]；P 交互 = 0.01）。

研究结果表明，在糖尿病、心衰或 CKD 患者中，联用 SGLT2i 可降低 RAASi 相关高钾血症风险，其机制可能在于 SGLT2i 可导致尿糖排泄升高而产生渗透性利尿作用，进而导致尿钾排泄增多；SGLT2i 亦可促进钠离子向远曲小管的输送，调控肾上皮钠通道（ENaC）对钠的重吸收，进而促进钾的排泄；此外可导致轻度的容量收缩状态，可能刺激盐皮质激素活性增加，从而促进钾的排泄。

RAASi 药物类型和使用注意事项[2,3]

ACEi

主要不良反应：干咳、血管神经性水肿、皮疹、疲劳、味觉异常、白细胞减少、血钾升高、一过性肌酐升高；

禁忌证：高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

ARB

主要不良反应：血钾升高、血管性神经水肿（罕见）；

禁忌证：高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

RAASi 应用注意事项

与 ARB 类药物相比，ACEI 类药物易发生干咳、血管性水肿等不良反应，其中卡托普利发生刺激性干咳的发生率较高。

不推荐联合使用 ACEI 和 ARB，二者同时使用会使低血压、高钾血症以及肾脏不良事件风险增高。

启用 ACEI/ARB 的早期，可出现肾小球滤过率下降和血钾升高，CKD 3～4 期患者应初始小剂量，逐渐加量至患者能够耐受的最大剂量。开始使用或调整剂量后 2～4 周内严密监测血压、血钾水平和血肌酐的变化，及时调整药物剂量。

用药后血肌酐升高不超过 30% 时，无需停药；超过 30% 需仔细评估，可考虑减量或停药。

双侧肾动脉狭窄是 ACEI/ARB 的禁忌证，但单侧肾动脉狭窄可使用 ACEI/ARB 治疗。

和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）联用时高钾血症风险进一步升高，需定期监测血钾。

合并糖尿病的患者在使用 RAASi 时，禁止同时服用阿利吉仑，因其可能增加非致命性卒中，肾功能不全、高血钾或低血压的风险。

使用 RAASi 出现高钾血症，如何处理？

相关调查数据显示，在 RAASi 治疗患者中，轻度高钾血症者（5.1～5.4 mmol/L）中 38% 存在药物减量或停药；中重度高钾血症者（ ≥ 5.5 mmol/L）中 47% 存在药物减量或停药 [4]。

但 2024 年 KDIGO 指南 [5]对 RAASi 相关的高钾血症的管理要点进行了推荐， 建议应采取措施来降低血钾水平，而非停用 RAASi 或减量使用。

处理步骤如下：

1. 首先应评估患者正在使用的 其他药物是否有升高血钾的作用（如非甾体类抗炎药、甲氧苄啶等），或者是否有其他导致血钾升高的因素，并及时纠正，同时适当控制患者膳食中钾的摄入量。

2. 若妥善处理后，高钾血症仍未有效控制，可考虑 药物治疗，如排钾利尿剂、碳酸氢钠、钾结合剂。

3. 若使用药物后血钾水平仍高，才考虑减量或停用 ACEI/ARB。

图 3 2024 年 KDIGO 指南对于RAASi 不良反应的建议