为什么同样是胃癌、同样做了根治手术，有的人多年不复发，有的人却很快复发？更进一步，为什么有的人主要出现腹膜转移，有的人却是肝、肺、骨等血行转移？

一项题为《Primary tumor genomics and patterns of distant recurrence in resected gastric cancer》的研究，试图从原发胃癌的基因组中寻找答案。研究者想弄明白胃里的那个肿瘤是否留下了一些线索，提示它未来更可能沿着哪条路线扩散。

研究纳入2010年至2024年接受根治性切除的Ⅰ至Ⅲ期胃腺癌患者。所有患者都实现了切缘阴性，也就是手术范围内没有发现残余肿瘤，同时原发肿瘤接受了MSK-IMPACT癌症相关基因靶向测序。共有438名患者完成完整肿瘤切除，其中377人具有足够的随访资料，或者已经发生复发，因此进入主要分析。这377名患者的中位年龄为64岁，男性约占七成。随访过程中，179人发生了复发，198人仍然没有发现疾病复发。

研究首先发现了两个值得关注的基因——KRAS和PIK3CA。在同时考虑其他临床因素以后，原发肿瘤中存在KRAS改变的患者，无病生存期更差，复发或疾病进展风险大约增加54%；而存在PIK3CA改变的患者，这一风险大约增加到没有该改变患者的2.15倍。

这里需要特别说明，这并不意味着只要查到KRAS或者PIK3CA改变，胃癌就一定会复发。所谓风险增加，是针对整个患者群体进行统计分析以后得出的关联。它更像是在告诉医生：有些肿瘤从基因层面看，本身可能就具有更强的复发倾向。

不同复发方式背后的肿瘤基因组似乎并不一样。研究把复发大致分为血行播散、腹膜播散和淋巴播散。当研究者比较血行转移和腹膜转移时发现，后来出现血行转移的原发肿瘤，基因组往往更加不稳定。这种不稳定可以理解为肿瘤染色体发生了更多大范围的增加、丢失和重排。研究中，发生血行转移患者的原发肿瘤，其基因组改变比例明显高于后来发生腹膜转移的患者，分别为0.11和0.03。

同时，血行转移组接近一半的肿瘤发生了全基因组复制，而腹膜转移组只有15%。所谓全基因组复制，可以粗略理解为肿瘤细胞把整套遗传物质整体复制了一遍，这种现象往往伴随着更复杂的染色体异常。此外，血行转移的胃癌中，调控细胞周期的基因异常也明显更多：39%的患者存在这类改变，而腹膜转移组只有6%。换句话说，一些以后容易通过血液跑到远处的胃癌，可能在原发阶段就已经表现出更明显的染色体混乱和细胞周期失控。

但研究中最值得琢磨的发现之一，反而来自骨转移。我们可能会直觉地认为，能够转移到骨头的肿瘤一定更加基因混乱。结果却恰恰相反。与其他血行转移部位相比，后来出现骨转移的原发胃癌，基因组反而更加稳定，其基因组改变比例只有0.005，而其他血行转移肿瘤为0.114，差异非常明显。与此同时，骨转移与Lauren弥漫型胃癌的关系也更突出。骨转移患者中，36%的原发肿瘤属于Lauren弥漫型，而其他血行转移部位只有3%。

从临床角度看，这项研究让我们重新思考术后管理。目前，胃癌手术以后，我们主要根据肿瘤分期、淋巴结情况、病理类型等指标判断复发风险，并据此决定辅助治疗和复查频率。未来，如果原发肿瘤的基因组特征能够经过更大规模研究反复验证，我们也许可以进一步判断：哪些患者总体复发风险更高，哪些患者更容易发生血行转移，哪些人可能需要特别警惕某一种转移模式。这样一来，术后随访就可能从大家按照差不多的方案定期检查，逐步走向更加个体化的监测。

参考文献：

Coffey, M. R., Xu, J., Atri, P., Lambert, K. E., Shimada, S., Walch, H., ... & Strong, V. E. (2026). Primary tumor genomics and patterns of distant recurrence in resected gastric cancer.JAMA surgery.