药品报销必须满足的条件

——纳入医保药品目录

那么，药品纳入医保目录

是否意味着一定可以报销？

还需要满足什么条件？

今天小保就来讲清楚

政策回顾

根据国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

01

以疾病诊断或治疗为目的；

02

诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

03

由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

04

由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

05

按规定程序经过药师或执业药师的审查。

哪些情况下，

纳入医保目录的药品不能报销？

1.超出药品说明书适应症的用药。

生产企业要在药品说明书上明确适应症范围，通俗地说就是能治什么病或缓解什么症状。国家药监部门在批准药品上市时，都会对药品的适应症进行审批。只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症的，医保方可支付。

举个例子

小A在医院因“干燥综合征”就诊，医生根据小A病情开具某风湿免疫病药品，该药品的说明书适应症为“类风湿关节炎，青少年慢性关节炎，盘状和系统性红斑狼疮，以及由阳光引发或加剧的皮肤疾病。”因“干燥综合征”超出药品法定说明书适应症，医保不予报销。

2.超出医保限定支付范围内的用药。

国家在发布医保目录时，会在部分药品明确限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限抢救等不同的内容，只有参保人在符合相应的情况时，医保才能报销。

举个例子

小A在门诊看病时，医生给他开了一种氨基酸注射液，医生解释说这个药品需要自费结算。他很疑惑，因为之前住院时同样用过这个药，当时是可以报销的。原来，这种氨基酸注射液的医保支付范围是“限经营养风险筛查、明确具有营养风险，且不能经饮食或使用‘肠内营养剂’补充足够营养的住院患者方予支付”。也就是说，只有符合这几个条件的住院患者使用，医保才能报销。小A是门诊就医，所以无法报销。

根据国家、省有关目录管理规定，医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响；超说明书及医保限定支付范围用药目前未纳入基本医保支付范围，需由患者承担相应治疗费用。

因此，在就医时做到合理用药、合规支付，才能更好地享受医保待遇！

来源 | 广州医保

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 刘新雨