在西部某市一医院收治大叶性肺炎的病例中，高达95%的患者接受了超声波治疗，97%的患者使用了心电监测、血氧饱和度监测，次均费用不菲。然而，根据国家临床路径，这些检查对多数普通肺炎患者并非必需。如今，经过医保数据精准“画像”和反馈督导，该病种在上述医院的次均治疗费用显著下降，患者不必要的检查和花费大大减少。这一变化，源于国家医保局开展的医保数据发布工作，特别是“病种专题分析”这一创新工具所发挥的关键作用。

记者日前从国家医保局了解到，医保数据发布活动组织开展一年多以来，各地发布内容不断丰富，发布形式更加多样，一些地方基于按病种付费改革开展病种专题分析，为疾病诊疗资源消耗“画像”，为医疗机构提供更加具体、好用的管理工具。

前述提到的大叶性肺炎案例就是在开展此项工作过程中查出的。该市医保结算数据结果显示，一些医院多项检查、治疗项目使用频度过高，结合国家发布的临床路径与专家共识，这些项目在多数普通肺炎患者的常规诊疗中并非必需。

医保部门通过数据发布，把上述病种分析结果反馈给医院，在数据与专业沟通的作用下，医疗机构积极组织临床科室对诊疗路径进行复盘与规范培训。经过半年时间改进，该医院大叶性肺炎的心电监测及血氧饱和监测使用率从97%下降至71%，次均费用由4450元下降至4095元，降幅为8%。实现医疗机构主动控成本、增质效的协同目标，引导医疗服务更加规范，提升了医保基金使用效率，让患者少做无用检查，少花冤枉钱。

此外，病种专题分析还有助于发现基金使用疑似问题线索。陕西榆林在公开发布的数据中发现，某院肺源性心脏病患者中，关键辅助诊断性项目心脏彩超的使用率仅为8.73%，核心治疗药物呋塞米的使用率仅为7.4%，数据发布提示可能存在高套编码等疑似线索，引起医疗机构重视，有针对性地开展自查。

据介绍，作为数据发布的重要探索，病种专题分析实现了3个功能：精准呈现，通过病种分析清晰展示医疗机构临床实践的客观差异；专业解读，结合医学逻辑与医保政策导向，剖析数据背后可能反映的行为偏差；明确方向，为诊疗行为合理化提供参考建议，促使医疗机构主动对标、不断优化。

国家医保局有关负责人表示，将持续开展医保数据发布，推动工作模式向精细管理转型，让百姓看病更安心、更放心。

作者 | 张菁

来源 | 工人日报

编辑 | 崔秀娟 张钟文 何作为