• 作者：杭州市第三人民医院肛肠科 雷艺殿

病例回顾

小朱（化名），29 岁，平素身体状况可。一个月前，无明显诱因，开始出现腹部隐痛，伴大便次数增多，每天 4-7 次不等，大便不成型，且伴有粘液，时有大便带血，色暗红，量少，先后在当地两家医院就诊，做了两次肠镜，结果都提示「直肠炎」，予抗炎对症治疗后，治疗方案虽有调整，但治疗效果不佳，患者病情不仅没有好转，反而出现腹痛加重，排便费力。后转诊至杭州市第三人民医院肛肠科张秀峰主任治疗组。

张秀峰主任接诊后，详细询问病史并行专科检查。肛门指诊发现，距肛门 2 cm 开始，直肠下段黏膜明显肿胀，伴有肠腔狭窄，但奇怪的是，直肠黏膜表面「光滑无恙」，没有溃疡也没有发现肿物。张秀峰主任察觉出异常：直肠腔环形肿胀狭窄，但黏膜光滑，炎症表现轻，再结合 CT 与 MRI 影像，直肠壁环形均匀增厚，管腔狭窄，肠壁质地偏硬，这不同于普通直肠炎症，张医师高度怀疑，困扰这位 29 岁女孩的，很可能是一种少见的直肠恶性肿瘤。

这是一种极其「狡猾」的癌症 —— 它「潜伏」在肠黏膜之下，不易被常规肠镜发现，就像一匹「披着羊皮的狼」，常规肠镜下活检钳取活检，受限于活检钳太小，取材深度不够，往往就会漏诊。

结肠镜下所见：直肠下段距肛 2-6 cm 直肠黏膜水肿，粘膜光滑，伴肠腔狭窄，未见溃疡和新生物

盆腔增强磁共振（MRI）显示：直肠下段肠壁环形均匀增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙欠清，DWI 局部呈高信号，增强扫描增厚直肠壁明显强化。

尽管患者非常年轻、也没有肿瘤家族史， 张主任仍坚持建议她到手术室进一步切取一块深层组织，再次送病理检查，以明确诊断，这与肠镜下黏膜活检不同，能取到直肠全层组织进行病理检查。一开始，患者与家属充满犹豫：仅仅为了取病理，而非直接切除病灶，值得吗？为啥不直接把我的病灶切除了，再去化验呢？取这么大一块创伤是不是很大？取这么大一块就一定能确诊我的疾病吗？

张主任耐心解释了这一连串疑问：这种罕见的直肠肿瘤，它侵袭性强、生物恶性度高，易转移，且藏得深，必须「挖得深」才可能逮住它。最终，患者和家属选择接受再次活检。

手术取样后的病理诊断令人揪心：低分化腺癌伴印戒细胞癌，且属于微卫星稳定肿瘤（MSS），k-ras 突变型。

疾病确诊后，医院迅速启动多学科协作（MDT），集结肛肠外科、消化科、肿瘤科、影像科、病理科和麻醉科专家共同制定作战计划。考虑到肿瘤位置低，若直接手术，难以保肛。经团队与患者深入讨论，最终确定了「先新辅助放化疗，再手术」的策略。

经过 5 周 25 次放疗及 4 周期同步化疗，患者虽然经历了多次 Ⅳ 度骨髓抑制，但可喜的是，复查显示肿瘤明显退缩，肿瘤下缘上移，治疗效果不错。

为进一步争取保肛，沈忠主任与张秀峰医师团队联手为患者施行 3D 腹腔镜直肠癌 Bacon 微创手术。不仅成功根治切除了直肠肿瘤，最令人欣慰的是，手术既保住了肛门，又无需肠造口，还实现了腹部无切口（NOSES）的美容手术。

沈忠主任和张秀峰医师团队行 3D 腹腔镜直肠癌微创手术

直肠癌根治切除手术标本，可见新辅助放化疗后肿瘤明显退缩

上图为术后一月腹部照片，腹腔镜下直肠癌 Bacon 手术，腹部仅可见 5 mm 到 10 mm 长的 5 个小切口，也不需腹部临时性肠造口，切除的直肠癌标本从肛门取出，避免了腹部大的切口。既保持了美观，又减轻了术后疼痛，减少术后切口感染、切口疝等并发症，加快术后快速康复。既根治切除肿瘤，又减少创伤，兼顾美观。

手术后患者快速康复，术后第 2 天就可以进食流质饮食，拔除胃管和尿管，并且开始早期下床活动。术后 1 周手术标本病理提示：（治疗后直肠癌根治切除标本）肠粘膜及粘膜下层见大量无细胞粘液湖形成，粘膜内纤维组织增生及炎症细胞浸润，肉眼肿块不明显，肠壁见一质硬区，范围约 5*4.5*1 CM，镜下局部粘液湖内见极少量单个和小灶肿瘤细胞残留，浸润至固有肌层，未见脉管癌栓及神经累犯；周围肠粘膜部分呈腺瘤样增生，低级别上皮内瘤变；自检（肠周淋巴结）15 枚均未见癌转移，自检肠切缘、肛管皮肤切缘及环周切缘均阴性。放化疗后肿瘤退缩分级：TRG 1 级，ypTNM 分期：ypT2N0Mx。

依据直肠癌 TNM 分期，患者为 I 期肿瘤，术后不需要进一步辅助化疗，以及分子靶向和免疫治疗，临床治疗全部结束，后期定期门诊随访复查即可。

患者及家属送三面锦旗致谢

病例总结

1. 什么是印戒细胞癌？

印戒细胞癌（SRCC）是一种特殊类型的腺癌。它的命名来源于它在显微镜下的特征性形态：

• 癌细胞内部充满黏液，将细胞核挤到一侧，使得细胞在显微镜下看起来像一枚印章戒指。

• 在结直肠癌中，印戒细胞癌占比很低（约占 1-2.4%），但在年轻患者中相对更为常见。

黑色箭头所指为印戒细胞癌，可见癌细胞呈指环状

2. 印戒细胞癌有哪些临床特点？

• 高度侵袭性：这是印戒细胞癌最显著的特征。它生长迅速，更容易穿透肠壁，侵犯周围组织器官，并早期发生淋巴转移和腹膜转移。

• 诊断时多为晚期：由于其特殊的生长方式（常呈弥漫性浸润性生长，而非形成明显的肿块），早期症状隐蔽，肠镜检查可能不易发现明显溃疡或肿物，容易漏诊。很多患者确诊时已经是 III 期或 IV 期。

• 好发于年轻人：与普通腺癌好发于老年人不同，印戒细胞癌在 40 岁以下的年轻人群中发病率相对较高。

• 症状不典型：早期可能仅有腹痛、腹胀、排便习惯改变等非特异性症状。晚期可能出现肠梗阻、腹部包块、腹水（提示腹膜转移）等。

• 皮革样改变：肿瘤细胞在肠壁内弥漫浸润，导致肠壁增厚、变硬，失去弹性，形成类似「皮革肠」的改变，肠腔狭窄。这与胃癌中的「皮革胃」类似。

诊断金标准：肠镜检查可能仅看到黏膜粗糙、充血、僵硬、狭窄，而不一定是巨大溃疡或菜花状肿物。活检至关重要。必须通过病理活检在显微镜下看到印戒样细胞才能确诊。

3.为什么常规肠镜会漏诊？

• 肿瘤常呈弥漫性浸润性生长，而非形成明显肿块，常规肠镜下仅见黏膜光滑、肠腔狭窄，极易被误诊为炎症。

• 肠镜活检钳深度有限，常仅能取到黏膜层，而印戒细胞癌常深藏于肠壁，导致漏诊率高达 30-40%。

• 高度侵袭性，早期易转移，诊断时多为中晚期。

临床思考

年轻患者慢性腹泻、便血、大便变细，肠镜下黏膜光滑，需高度怀疑印戒细胞癌。

活检深度：常规活检易漏诊，应行全层活检或黏膜下层活检。

多学科协作：印戒细胞癌需 MDT 制定个体化方案，尤其保肛手术的精准评估。

手术决策：鉴于肿瘤位置低（距肛门 2 cm），直接手术难以保肛。高度侵袭性，需先缩小肿瘤，提高保肛率。于是最终决策为新辅助放化疗（5 周 25 次放疗+4 周期化疗）→ 3D 腹腔镜直肠癌 Bacon 手术。新辅助治疗后，肿瘤退缩分级（Tumor Regression Grade，TRG）达 1 级，ypTNM 分期为 ypT2N0Mx（I 期），术后无需辅助化疗。

手术创新：3D 腹腔镜 Bacon 手术：腹部仅 5 个 5-10 mm 切口，无需临时造口。标本从肛门取出：避免腹部大切口，实现腹部无切口（NOSES）。对于年轻的，考虑美观的患者，这种手术不仅根治肿瘤，还最大程度照顾患者需求。

精准评估：新辅助治疗后 TRG 分级（0-2 级）是决定术后是否需辅助化疗的关键指标。

年轻化趋势：2025 年国家癌症中心报告指出，35 岁以下结直肠癌发病率较 10 年前增长 40%，需提前筛查。

题图：站酷海洛

首发：丁香园普外时间

投稿：gulujun@dxy.cn