很多直肠癌患者在门诊拿到检查单时都会犯怵：

“俞医生，怎么一下子开了这么多检查？肠镜、病理、CT、核磁、直肠超声，还有抽血、基因检测，是不是病很严重？”

其实大家不用过度焦虑，对低位直肠癌患者来说，想不想保肛、能不能保肛，前提是需要把肿瘤和全身情况看清楚。因为，直肠癌的治疗决策一定建立在规范的“临床分期”和“功能评估”之上，尤其是低位肿瘤，需要更加详细的信息来帮助判断是否可以在安全根治的基础上，保留肛门括约肌和肛管。

今天俞医生就和大家系统聊聊：保肛手术前，那些听起来有点“复杂”的检查，到底各自负责什么。

为什么保肛前一定要“查全套”

对直肠癌治疗来说，医生在制定方案时，心里其实有几道硬性问题需要回答：

①肿瘤到底长在直肠的哪一段、离肛门有多远

②浸润到哪一层、有没有侵犯括约肌和盆底肌群

③有没有区域淋巴结转移、是否累及直肠系膜筋膜、血管

④肝、肺等远处器官有没有转移

⑤患者的肛门功能、全身情况能否承受放化疗和手术

⑥是否合并特殊分子分型，例如错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）等

肠镜检查：看清病灶，

还要排查“同伙”

在所有检查里，肠镜往往是患者 “印象最深”的一项。

对于低位直肠癌来说，肠镜还有几个非常重要的作用：

①测量“离肛门的距离”

肠镜报告中会描述肿瘤下缘离肛缘的大致距离，用来判断肿瘤属于高位、中位还是低位，为保肛可能性打下第一道基础。

②评估肿瘤形态和范围

肿瘤是“花菜状向腔内突起”，还是“环形狭窄”，或者呈“溃疡浸润型”，会直接影响手术难度，也会提示是否存在肠腔狭窄甚至梗阻风险。

③排查“同伙”病灶

排除结肠其他部位是否同时存在良恶性肿瘤，否则即使直肠病灶治好了，上游位置还有潜在隐患。

对于部分因狭窄或疼痛无法完成全程肠镜的患者，可根据情况补充CT检查或术后再行肠镜检查，原则是尽量保证“全结直肠一次查清楚”。

增强CT：从“肛门局部”

走向“全身视角”

与肠镜负责“看内部黏膜”不同，增强 CT 更像是一张覆盖胸部到腹盆部的“全身地形图”，可以帮助医生：

①粗略了解直肠及周围组织结构的情况

②评估腹盆腔淋巴结是否明显肿大

③重点排查肝脏、肺部有无可疑转移灶

④发现腹膜、骨盆等其他器官受累情况

直肠MRI（核磁共振）：

决定能不能保肛的“关键一票”

高分辨率盆腔直肠MRI，目前直肠癌局部分期的“金标准”，可以解答几个核心问题：

①肿瘤浸润到哪一层（T分期）

清晰分辨肿瘤是否突破黏膜下层、肌层，是否已经穿透直肠壁达系膜脂肪，甚至侵犯邻近器官。早期 T1–T2 与局部晚期 T3–T4 的治疗策略、保肛空间有本质差异。

②与肛门括约肌和肛提肌的关系

这是低位直肠癌能否保肛的关键点。MRI 能够显示肿瘤是否累及内外括约肌、肛管直肠环以及盆底肌群，这些信息直接决定患者是有机会实施低位前切除、括约肌间切除，还是不得不选择腹会阴联合切除（不保肛）。

③是否威胁系膜筋膜和盆腔重要结构

④淋巴结和盆腔解剖结构整体评估

对直肠系膜及周围血管旁淋巴结大小、形态、信号特征进行综合判断；同时可以从整体上呈现骨盆腔的“空间感”，为腹腔镜或机器人手术规划操作路径。

经肛门直肠超声（ERUS）：

近距离“看（肠壁）墙纸”的放大镜

经肛门直肠超声（ERUS）是美国国家综合癌症网络（NCCN）与欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南一致推荐作为早期直肠癌分期的首选检查方法。

和直肠MRI相比，直肠超声的特点可以概括为：

分辨率高，非常擅长分辨肠壁结构，对早期T1–T2病变的T分期准确度较高；

对低位病灶尤其合适，可以“近距离”观察肿瘤侵及肌层的深浅。

正因为如此，越来越多的研究提出，MRI和直肠超声应被视为“互补而非替代”的工具，特别是在低位直肠癌保肛决策中：

MRI负责回答“肿瘤有多凶、离重要结构多近、放化疗要不要先做”；

直肠超声则帮助细化“浸润到哪一层、适不适合局部切除、早期病变能否少做治疗”。

此外，因为患者的具体情况各有不同，可能还需要血液检查、PET-CT扫描，肿瘤分子基因、循环肿瘤细胞（CTC）检测等其他辅助检查来全面评估低位直肠癌的情况。

医生提醒

1.每一项检查都有“分工”，并非简单“重复检查”；

2.检查越规范，越有利于争取保肛和个体化治疗；

3.理解检查目的，有助于缓解焦虑，并和医生一起做更理性的治疗决策；

4.对于低位直肠癌，检查和评估本身，就是治疗的一部分。

只有在弄清楚肿瘤“长在哪、长到哪、长成什么样”的前提下，谈“能不能保肛”“怎么保肛”，才真正有意义。

文 | 胃肠外科 俞旻皓