一、案例简介

（一）应用背景

（二）解决的问题

1.数据挖掘不够深入。跨部门数据共享存在壁垒，难以实时洞察参保人真实需求。

2.服务精准度不足。传统问答模式对用户意图理解有限，答复不精准，政策宣传存在“大水漫灌”现象。

（三）核心目标

二、功能特点

（三）一体化服务交付平台。四大核心能力：

2.便捷查。查询账户余额、年度累计报销金额等信息时，系统通过调用画像数据或业务接口数据，直接反馈嵌入式查询结果或分析汇总结果。

3.智能办。实现33项高频业务“边聊边办”，在用户咨询过程中即可触发业务办理流程，打造衔接流畅的一站式服务。

4.主动推。对话开启时主动为用户提示其个人医保信息情况，基于个人画像与事件规则自动触发19类主动服务场景，截至目前，累计推送提醒信息102.91万条。

（四）智能主动服务新范式

2.无感智办：从“申请”到“直享”。通过数据校验和规则自动判断，将传统申请流程重构为“条件符合、自动办理、结果告知”的无感模式，实现服务“免申即享”，大幅提升服务效率。

4.全天候陪伴：从“窗口”到“口袋”。提供7×24小时不间断服务，结合个人医保画像、年度账单等可视化功能，让参保人随时随地掌握医保轨迹，感受有温度的服务体验。

三、应用成效

（一）经办机构层面：提质增效，优化管理

1.效率革命性提升。答复准确率超过98%，响应时间小于5秒，承担超过80%的日常咨询量，使人工更加专注于复杂问题处理，优化人力资源配置。上线以来累计服务14.57万人次。

2.业务流程极简重构。“退休免申即享”服务将原需7个工作日的审批流程压缩至“分钟级”自动完成，大幅减轻行政运营与群众办事负担。今年以来，累计为3.52万名退休人员提供无感办理。

（二）参保群众层面：省时省力，体验提升

1.办事成本显著降低。系统提供7×24小时服务，配合主动服务与“边聊边办”，群众平均跑腿次数减少70%以上，有效节约时间和经济成本。上线以来，“边聊边办”累计服务5.65万人次。

2.服务体验温暖贴心。个人医保画像与年度账单以饼图、折线图等可视化方式呈现个人医保使用情况，数据更有温度，广受参保人欢迎。今年以来，个人画像访问39.63万人次、年度账单访问3.34万人次。

3.主动服务精准高效。通过短信或小程序消息的主动触达，防止群众因信息缺失而错过待遇享受，已累计推送主动提醒信息102.91万条，群众满意度与获得感显著提升。

（三）社会与行业层面：示范引领，赋能决策

1.政府公信力提升。精准、高效、透明的服务增强了公众对医保制度的信任，提升了政府公信力与数字化治理形象。

2.数据价值有效挖掘。依托海量数据与AI分析能力，为政策评估与优化提供依据，并辅助医保基金实现风险防控与精细化管理，持续提升基金使用效益。

3.可复制性与可推广性。严格遵循国家医疗保障信息平台建设规范，采用标准化接口与库表架构，各地可直接在全国统一的医保信息平台上部署使用。

四、创新亮点

（一）技术创新

图1 智能体技术原理

图2 知识检索原理

3.基于机器学习的标签挖掘技术。构建涵盖事实标签、模型标签与预测标签的三层标签体系共280余个，并持续进行动态优化。事实标签用于刻画参保人的基础属性和静态信息；模型标签、预测标签运用规则分析、聚类算法、协同过滤等机器学习方法，动态捕捉参保人行为变化与潜在需求，实现从静态描述到动态预测的标签能力跃升，为精准服务提供底层支撑。

（二）模式与机制创新

图3 标签体系数据开发架构

2.知识开发闭环。创建“知识构建—应用—反馈—优化”的闭环知识开发模式（见图4），推动系统知识库与语义理解能力随业务发展持续演进。将文本型政策法规、办事指南等转化为向量化知识，构建向量知识库，便于大模型进行知识检索匹配，有效支撑精准检索与智能问答。

图4 向量知识库构建

3.数据共享流通机制。联合人社、卫健、民政、公安等多部门建立协同共享机制，依托济南市政务共享交换平台，有序整合殡葬、养老、人口状态等多源数据，为无感办理业务提供数据支撑。同时，严格遵循山东省医保大数据体系规划，以医保数据专区为载体，建立“数据编目—归集—申请—审批—授权”的一体化流程，确保医保数据在跨层级、跨部门、跨系统场景下实现安全、有序、高效的流通与利用。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨