刘小军 博士，主任医师

甘肃省人民医院·放疗科二病区

大量临床研究表明，新辅助放化疗联合免疫治疗可使病理完全缓解率和临床完全缓解率显著提升至30%-60%以上，远高于传统新辅助放化疗15%-20%的缓解率水平。这使得更多患者能够符合"等待观察"策略的指征，成功实现器官功能保全。目前多项III期随机对照试验正在开展中。新辅助放化疗与免疫治疗的联合应用，有望打破错配修复正常/微卫星稳定型直肠癌的治疗困局，显著提升肿瘤退缩程度及器官保全潜力。然而该治疗方案在此类患者群体中仍面临诸多挑战：首先需建立pMMR/MSS直肠癌治疗反应的预测性生物标志物体系；其次治疗方案需进一步优化，特别是确定最佳放疗分割方案、免疫治疗时序安排及放疗靶区范围；此外"假性残留病灶"现象为传统影像学评估临床完全缓解带来困难，亟待解决方案；而放疗联合免疫治疗的长期生存获益仍需进一步验证。

目前针对pMMR/MSS局部进展期直肠癌的免疫联合新辅助放化疗模式，主要可以归纳为以下三类：

1.长程放疗联合免疫单药治疗

• 模式描述：采用常规分割的长程放疗，联合PD-1/PD-L1抑制剂单药（无同步化疗）。研究举例：VOLTAGE-A、NSABP FR-2、PANDORA（序贯模式）；ANAVA、R-IMMUNE、CHOICE-I、NECTAR、POLAR-STAR（同步模式）。主要特点：CR率约30%，高于传统NCRT。POLAR-STAR研究显示，无论是同步还是序贯给予PD-1抗体，均能显著提高pCR率。

2.长程放疗联合化疗及免疫治疗

• 模式描述：在长程放疗的基础上，联合化疗（如CAPOX、FOLFOX）和免疫检查点抑制剂。三者组合的时序（诱导、同步、巩固）各有不同。研究举例：SYSUCC研究（NCT04304209，诱导+同步+巩固）、CHOICE-I研究（同步+巩固）、NRG-GI002研究（诱导化疗后同步放免）。主要特点：治疗强度更高。部分研究（如SYSUCC、CHOICE-I）显示出更高的CR率（44.8%， 65.2%），旨在为器官保全创造机会。但NRG-GI002研究在TNT基础上加用帕博利珠单抗未显著改善NAR评分或pCR率。

3. 短程放疗序贯化疗及免疫治疗

• 模式描述：采用大分割短程放疗后，序贯给予化疗联合免疫治疗。这是一种基于免疫治疗的全新辅助治疗模式。研究举例：TORCH、UNION（II期）、SPRING-01、UNION（III期）、STELLAR II。主要特点：当前数据显示出卓越的短期疗效，CR率在多项研究中达到约50%-60%。这种模式被认为可能通过大分割放疗更强的免疫调节作用与免疫治疗产生协同，显著提高了pCR/cCR率和器官保全潜力。UNION III期研究证实了该方案相对于传统长程放化疗的显著优势。

对于pMMR/MSS局部进展期直肠癌患者，新辅助放化疗联合免疫治疗可诱导显著的肿瘤退缩，为器官保全提供了前景广阔的新策略。然而现有研究中观察到的器官保全率及生存获益仍需通过长期随访进一步验证。未来研究应聚焦于开展大规模随机对照临床及转化研究，其中优化放疗-免疫联合方案、建立精准疗效评估体系以及寻找有效预测生物标志物是重点攻关方向。此外，在国际范围内规范使用低位前切除综合征评分等患者报告结局评估工具，对客观量化功能结局及未来临床试验结果的横向比较至关重要。通过系统研究，当前卓越的短期疗效有望转化为局部进展期直肠癌患者器官保全率与长期生存率的实质性提升。未来建议将功能磁共振、影像组学、深度学习及ctDNA-MRD检测等高灵敏度技术与传统方法相结合，构建更精准的疗效评估体系以优化手术与"等待观察"决策。