在我国医疗保障体系持续完善的进程中，如何确保宝贵的医保基金用在“刀刃”上，始终是制度设计的核心考量。传统依赖事后审核、退费、处罚的监管方式，犹如“亡羊补牢”，虽能挽回部分损失，但基金浪费、违规行为已然发生。

事前提醒系统是规范医疗行为、提升诊疗效率的关键抓手，其核心价值在于“预防性”，即在费用产生前预警不合理行为，既减少医保基金浪费，又为医生提供诊疗规范参考，避免因信息不对称或操作失误导致的违规。可以说，事前提醒是医保基金高质量监管的必经之路。

随着国家事前提醒监管体系的加快建设，一种以事前提醒为核心的新型监管模式正在兴起，以“预警”替代“事后追责”，将监管重心从末端处罚向源头预防转移。

今年，国家医保局印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，提出“尤其是要把事前提醒模块建设应用好，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。”

夯实基石：加速“两库”建设，铸就智能监管大脑

我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。从顶层设计到地方试点，国家医保局通过系列政策文件为“两库”建设奠定了坚实基础。

事前提醒系统能否发挥作用，关键在于其“大脑”——规则库和知识库的完善程度。我国两库体系建设虽处于持续完善阶段，但已为医疗保障领域的数字化监管奠定了坚实基础。在今年，“两库”建设的步伐显著加快。今年5月23日到8月26日，国家医保局密集发布了六批智能监管“两库”规则和知识点。

2025年7月23日，国家医保局官网发布了《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（医保办函〔2025〕59号），该《通知》确定试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家，其中涉及全国各地60多家药店。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

目前国家“规则库、知识库”尚处于持续完善过程中，未来需要针对医疗行为的全流程、各环节进行数字提醒，目前各地已有相关探索和实践。

诊疗关口前移：嵌入临床流程，做实就诊环节实时干预

为了保障医保基金的安全和合理使用，全国医保部门正大力推动监管关口前移，事前提醒的核心举措之一就是在就诊环节。

具体操作上，在医生开具处方或医嘱时、或在护士接收医嘱，执行医嘱/记录费用项目时，又或在手术室录入补填收费项目时，通过预警分析系统对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为。

药耗透明管控：从“进销存”到全流程追溯

不少地区和两定机构探索“进销存”系统与医保结算系统直接对接，打破两者间的“数据壁垒”，实现药店进销存数据与医保结算数据实时传输，变事后监管为“事前、事中、事后”全流程监管。

具体来看，药品进销存数据实时关联医保结算记录，一旦出现“某款药品销量异常飙升”“高频次空刷医保卡”等情况，智能系统会像“精准计算器”，通过比对“购药频次与用药逻辑”“库存消耗与结算金额”，快速锁定违规轨迹。监管不再是“人盯人”的粗放模式，而是用科技手段让违规行为“无处遁形”。

例如 青海省医保局抓住建设全国统一的医保信息平台的机遇，建设了云药店、云医院系统，免费提供给相关医疗机构和药品零售单位使用。通过整合医保政策对接、进销存管理、三大目录对照、医保结算等核心功能，实现了青海全省医保药店、医院业务“一套平台统管”。定点医药机构通过使用云药店、云医院系统进销存管理模块实现全程可追溯，采购、销售、库存及药品追溯信息一目了然。通过实时比对购药、处方、进销存以及追溯等数据，精准捕捉药品串换、冒刷盗刷等异常行为，从源头堵住基金流失漏洞。

例如 四川大学华西医院基于进销存全过程，采用精益管理的理念，梳理了耗材采购、入库、出库、配送、临床使用、临床计费、供应商提交发票、医院付款过程中涉及耗材价格及出入库、计费数量管理方面的具体业务流程，形成全流程追溯的精细化管理流程。总体上，医院医用耗材进销存差异控制在5%以内。

再如 厦门大学附属中山医院建立包括智能化提醒、任务分解、采购控制及自助实时查询等一系列信息化监控体系，通过智能化提醒模块让医生优先选择中选药品，任务分配模块能精细分配任务到主要使用科室，采购控制模块轻松控制中选采购占比，自助实时查询模块让临床科室随时知晓任务完成情况。

支付方式改革强赋能：确保每一分钱支付得明明白白

在DRG/DIP支付方式改革下，事前提醒系统被赋予了新的战略使命。DRG/DIP的核心规则，如病组分组、权重（分值）计算和成本核算，为事前提醒提供了精准的“标尺”和“导航”。系统通过将这些规则深度内嵌至诊疗流程，能在医生开具医嘱时，实时预警分解住院、低标入院等违规风险；在诊疗过程中，动态监控医疗总成本，防止资源消耗偏离支付标准。

例如 江苏省人民医院以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础，采用AI技术，不断通过计算机学习，自主研发形成了“基于全病历数据的DRG逻辑规则校验智能审核系统”，并获得了该系统的自主知识产权。同时，通过“编码-DRG分组-收费”三方逻辑校验规则，围绕“资源消耗”“临床依据”两个核心要素，形成了全自动化、全时段的结算清单填报和DRG分组智能监管，有效防范DRG付费形式下的医保基金使用风险，提升了医保基金使用监管效率。

再如 重庆医科大学附属第一医院聚焦项目监管、DRG监管2个维度，关注价格管理、医保管理、医疗管理3个方面，把控药品、耗材、检验检查、诊疗项目4个要素；判断医嘱、记录、报告、收费、诊断5个一致，在诊疗过程中进行系统预警提醒，实现有效管控。

再如 山东淄博市中心医院实时预警防范DIP违规，将DIP各项规则嵌入系统，系统将自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项及自费占比情况，并抓取疑点项目，同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能，协助临床进行自我管理。

完善事前提醒系统，以“预警”替代“事后追责”，不仅是一项技术革新，更是一次监管理念的深刻进化。它印证了一个朴素的道理：预防的成本远低于治理，提示的价值高于处罚。

这套系统的真正价值，不仅在于它拦截了多少不合理行为，更在于它通过精准的数字引导，潜移默化地重塑着医疗行为、优化着管理流程，将合规与高效内化为机构的运行逻辑。其终极目标，是构建一个基金安全、机构规范、医生便捷、患者受益的多赢格局。

来源 | 中国医疗保险 观宇

编辑 | 崔秀娟 吴晗潇