目前，我国医保领域正在经历一场深刻的监管变革。从执业药师“挂证”整治到医药企业招采信用评级，从定点医药机构分级管理到医保支付资格记分制度，一套以信用评价为核心的医保监管体系逐步成型。一张“信用身份证”，让医药机构、医师药师、医药企业和参保人的行为变得透明可追溯，编织起守护医保基金的安全网。
截至2024年底，全国评定失信医药企业735家，追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741人，这些数字背后，是一个系统性监管工程的构建历程。
信用监管进化之路：从局部试点到全国推广、从单一环节到全链条覆盖
我国医保信用评价体系的构建并非一蹴而就，而是经历了从局部试点到全国推广、从单一环节到全链条覆盖的渐进式发展过程。这一历程背后既有医保基金安全压力的现实驱动，也蕴含着医保治理现代化的内在逻辑。
萌芽时期：2019年5月，国家医保局启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”），成为医保信用体系建设的关键起点。通过在全国范围内选取代表性地区开展先行先试，为后续全国推广积累经验，试点地区如上海、成都、绍兴等纷纷探索具有地方特色的信用管理模式，如上海市实施的医保基金监管“五个一”工程（一个办法、一支队伍、一个机制、一个联合执法机制和一个信息系统），成都市推行的社保商保合署办公等。
完善阶段：2020年是医保信用评价体系建设的重要分水岭。这一年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》与《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，明确提出将“建立信用管理制度”确立为推进医保基金监管的六大核心任务之一。同年9月，国家医保局发布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，首次在招采领域系统建立信用评价框架，针对医药企业商业贿赂、围标串标等导致药价虚高的失信行为构建惩戒机制。
深化阶段：2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中进一步细化信用管理制度在分级分类管理、信用承诺、诚信自律、信用奖惩等环节的实施路径。这一系列顶层设计为各地医保信用体系建设提供了明确政策依据，推动医保信用管理从地方试点走向全国统一框架。2024年7月，《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》正式实施，将医保定点机构、零售药店、医师药师、参保人等全面纳入医保信用管理体系，并划分为ABCDE五级信用等级，实施差异化监管措施。这一地方实践为国家层面信用体系建设提供了重要参考。
近期，国家医保局又发布《关于进一步完善医药价格和招采信用评价制度的通知》，对医药价格和招采信用评价制度进行重大修订，也标志着医保信用体系建设进入深化阶段。修订重点包括：将原四档信用等级（一般/中等/严重/特别严重）简化为三档（失信/严重失信/特别严重失信）；扩大失信事实来源，将审计报告、审计信息、审计移送处理书等纳入案源信息；加大对向医保工作人员行贿、集采围标串标等行为的惩戒力度。这些调整反映了医保信用评价制度在实践中的动态优化，通过更精准的分级和更严厉的惩戒提升监管效能。
覆盖四类主体，多层次的医保信用评价体系已构建
我国医保信用评价体系经过多年发展，已形成覆盖医药机构、医务人员、医药企业和参保人的多层次架构。通过全方位、立体化的设计，以信用机制约束医保基金使用全链条中的各类主体行为，助力构建起“ 不敢失信、不能失信、不想失信”的治理格局。
第一类：医药机构信用管理，分级监管的基石
定点医药机构作为医保基金支出的主要渠道，其信用管理是整个体系的基础环节。各地在国家医保局的指导下，纷纷建立起分级评价与动态管理机制，实现对医药机构的精准监管。比如， 广东省于2024年7月1日正式实施《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》，将定点机构信用等级划分为A（信用风险低）至E（信用风险高）五级，评价结果直接关联监管强度和基金预算分配。2025年5月30日， 山东省发布《山东省定点医药机构医保信用评价办法》（征求意见稿），将定点医药机构分为A+、A、B、C、D五个信用等级，不同信用等级对应不同管理措施，与资金结算、审核稽核频次挂钩，A+享受一系列激励措施，可降低检查频次，甚至免于现场检查，D级将被列入重点监管对象，加大监督检查频次，并且暂停或解除医保服务协议。
北京市则对定点医疗机构实施综合评价和动态调整机制，依据量化评分结果决定机构的定点资格存续。这些评价体系普遍涵盖协议履行、基金使用合规性、患者满意度、自律管理等多维指标，形成对机构行为的全景画像，既提升了监管效率，又强化了机构的自我约束动力。
第二类：医务人员信用约束，从“挂证”整治到执业全周期管理
执业药师和医师是合理用药的“守门人”，其信用状况直接影响医保基金安全和患者用药安全。针对医务人员特别是执业药师的信用监管，已成为遏制医保欺诈的重要防线。
5月28日，国家医保局发布 《关于对定点零售药店药师“挂证”等情况开展核查的公告》（下称《公告》），核查共有9563名药师被发现可能涉及违规“挂证”，至此掀起新一轮对“影子药师”的专项检查风暴，严打违规执业行为。
在2024年，全国多地已经开展执业药师“挂证”专项督查。比如 广东省药监局对10名“挂证”执业药师予以公示处理，撤销其注册证书，三年内不予注册，并将不良信息录入全国系统。 甘肃省平凉市采取明察暗访方式，核对药店花名册、出勤记录、社保缴费记录等，重点查处“人证不符”行为。 庆阳市在专项行动中检查778家药店，下发整改通知书92份，查处“挂证”行为线索1起，未凭处方销售处方药线索27起等。这些整治行动直击行业积弊，对规范药师执业行为产生强力震慑。
另外，国家医保局还发布了医保支付资格管理制度，对定点医药机构医务人员实施动态记分。2024年9月，《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）正式发布，标志着全国统一的“驾照式记分”制度确立，将监管“精准到人”，基金监管威慑力大幅提升。医保支付资格管理通过限制其医保服务权限强化内部合规，从而对相关人员的职业行为约束。
第三类：医药企业信用评价，重构行业竞争规则
医药生产流通企业的营销行为是药价虚高的重要根源。针对医药企业的信用评价制度，目的在于通过市场准入约束重构行业竞争规则，挤压价格水分，净化市场环境。
2020年，国家医保局建立针对医药购销中的回扣、垄断、虚开发票等失信行为建立四级信用评价体系。截至2024年底，全国评定失信企业735家，其中7家被列为“特别严重失信”，40家“严重失信”，76家“中等失信”，612家“一般失信”。这一制度创新性地将司法判决和行政处罚结果转化为市场准入限制，使法律惩戒与市场惩戒形成合力。
2025年，国家医保局通过制度修订进一步强化惩戒力度。将四档评级简化为三档，降低“特别严重失信”的涉案金额门槛；对向医保工作人员行贿、集采中围标串标的企业一律顶格处置；要求对“特别严重失信”企业实施跨省联动惩戒，中止其涉案产品在全国的挂网资格。修订还完善了信用修复机制，明确企业需通过“主动降价剔除虚高空间”等实质性措施纠正失信行为，不再接受慈善捐赠等象征性修复方式。这些调整凸显了信用评价制度的核心目标——挤压药价水分，引导企业从“带金销售”转向“质量价格竞争”。
第四类：参保人信用管理，刚柔并济保民生
参保人作为医保基金的受益者，其行为规范同样影响基金安全。对参保人的信用管理，各地正从单纯的硬约束逐步向教育引导转变。比如，广东省医保信用管理办法明确将参保人纳入信用管理范畴，实践中，重复参保、重复报销、医保卡套现等成为参保人主要失信行为。2024年1月，湖北监利市与湖南岳阳通过跨区域协作机制，对28名两地重复参保、重复享受待遇的参保人实施资格暂停。这种跨区域、跨部门的联合惩戒机制，有效解决了因信息割裂导致的监管盲区。
值得关注的是，参保人信用管理正在向教育引导延伸。南昌市每年开展医保基金监管集中宣传月活动，通过解读法规、案例警示提升参保人合规意识。监利市建立信用修复机制，允许通过主动整改、承诺守信等方式修复信用，2024年为653名困难企业职工欠费、21人意外伤害转疾病及14家定点零售药店、33家定点医疗机构，通过主动整改、个人承诺等信用修复措施，上传信用监管平台系统，及时为其修复医保信用并给付其医保政策待遇。这种刚柔并济的管理方式，既维护了制度严肃性，又体现了医保的民生保障本质。
尽管医保信用评价体系建设取得显著成效，但目前仍存在一些挑战。 一是评价标准碎片化问题突出。由于缺乏全国统一的评价指标和权重设计，各地信用评级规则差异较大，导致评价结果跨区域可比性差，也影响惩戒措施的有效落地。不过，在医药招采领域，得益于新规发布，使评价标准进一步优化，统一了全国评价尺度。
二是信息壁垒仍存。医保信用评价的精准性高度依赖数据完整性，但当前医疗、医保、医药数据系统间的信息壁垒仍存，制约了监管效能。比如，部分地区特别是欠发达省份的医疗机构HIS系统、药店管理系统与医保平台无法有效对接，导致智能监控功能难以发挥。
三是区域监管能力失衡。一方面，系统建设能力区域发展不平衡，东部发达省份普遍建立了较完善的智能监控和信用评价体系，而中西部欠发达地区受限于资金和技术，系统建设滞后。另一方面，专业人才缺乏，医保信用评价涉及医学、药学、法律、信息技术等多领域知识，复合型人才严重不足，另外，第三方评估机制尚未成熟，专业性也有待加强。
结语：医药信用评价体系五年探索，已从单一监管工具发展为系统治理工程。医保信用评价体系不仅改变了传统的监管方式，更重塑了医药行业的竞争规则和激励机制。从回扣销售到质量竞争，从被动监管到主动合规，这一制度正推动我国医保治理体系向法治化、精细化、智能化方向迈进。
“以前选药店靠感觉，现在看信用等级更放心。”这句朴实的评价，恰是医保信用体系价值的生动注脚——当“信用有价”成为行业共识，“看病钱”的安全网才真正牢不可破。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 徐冰冰 刘新雨
