肝癌被称为“癌中之王”，因其起病隐匿、进展快、预后差，一直是威胁大众健康的重大疾病。据统计，在2022年全球范围内新增了865,269例肝癌病例，同时有757,948例患者死亡。目前，肝癌成为全球第六大常见的恶性肿瘤，并且是第三大致死的癌症类型。对于肝癌的预防和治疗，全球都面临着严重挑战。例如在中国，70%的患者在首次就医时病情已经发展到了中晚期，治疗难度极大。
在肝癌的治疗手段中，手术切除始终被国内外指南列为“首选根治性方案”。但为何手术是“首选”？不同分期的患者又该如何选择手术方式？本文将为你一一解答。
图源：摄图网
01 为什么肝癌患者首选手术切除？
1、手术切除（即肝部分切除术）之所以被优先推荐，核心在于其“根治”潜力。简单来说，手术是唯一能直接移除肿瘤及周围可能受侵犯组织的手段，若肿瘤未扩散且肝功能允许，术后患者有机会实现长期生存甚至临床治愈。
根据日本研究数据的分析显示，肝癌患者手术治疗后5年生存率高达83.9%，I-IV期患者均能从中受益。
对于早期肝癌、Child-Pugh评级为A或B且肝功能评估良好的患者，手术切除无疑是首选的治疗方案。
对于Child-Pugh C级的患者，即肝功能严重受损、不适宜手术切除，肝移植则成为一种潜在的根治性治疗。对于符合Milan标准并成功接受肝移植的患者，5年生存率可达77.0%，这一数据充分证实了在特定条件下肝移植的治疗效果。此外，日本研究显示，不存在下腔静脉浸润的肝静脉肿瘤血栓（HVTT）病例中，接受肝切除的患者组中位生存时间为3.42年。
近年来，随着医疗技术的持续发展，腹腔镜手术与达芬奇机器人手术等微创技术在肝癌患者治疗中的应用日益广泛。特别是达芬奇机器人手术通过三维图像技术，手术视野可放大10-15倍，显著提升了手术的精确性。此外，机器人手臂的灵活性远超人类，能够实现多角度、多维度精细操作，在处理复杂肝癌手术时表现出显著优势。
与传统手术相比，微创手术在操作精度、创伤程度、并发症发生率以及缩短住院时间和术后恢复期方面均展现出显著优势。
图源：摄图网
2、为后续治疗“兜底”：即使术后出现复发，手术切除过的患者仍有机会接受二次手术、局部消融或靶向治疗，整体预后优于从未手术的患者。
二次手术
对于某些局部复发的肿瘤患者，可通过二次手术尝试根治。研究显示，在某些情况下，二次手术安全性和有效性是可以期待的。例如对于肾癌术后局部复发患者，通过二次手术，在确保彻底切除复发的病灶的同时，可以为患者带来更佳的长期肿瘤控制效果。
局部消融
局部消融治疗（如射频消融、冷冻消融等）适用于无法手术切除或手术切除后复发的患者。这种治疗方式可通过较小的创伤达到杀灭肿瘤的目的，尤其适用于身体状况差或不能耐受手术的患者。
靶向治疗
肝癌的靶向治疗涉及使用药物来精确地阻断肿瘤生长的关键靶标，这种方法主要适用于中晚期或那些不适合手术治疗的患者。
肝癌靶向治疗药物的作用机制主要分为两种类型：
- 抑制血管新生：通过抑制VEGF/VEGFR等信号通路，抑制肿瘤新生血管的生成，从而切断肿瘤的营养供给（例如索拉非尼、仑伐替尼）。
- 控制肿瘤生长信号：针对MET、RET等基因的突变或异常激活路径，直接抑制癌细胞的增殖（例如卡博替尼）。
图源：摄图网
02 不同分期肝癌患者的手术方案选择
肝癌分期决定了治疗策略。目前国际通用的BCLC分期和国内常用的CNLC分期均以肿瘤大小、数目、血管侵犯、肝功能及全身状态为指标。以下结合临床实践，按“早-中-晚”分期梳理手术方案：
1、极早期/早期肝癌（BCLC 0/A期、CNLC I期）
特征：单个肿瘤（≤5cm）或3个以内肿瘤（均≤3cm），无血管侵犯，肝功能Child-Pugh A/B级（肝功能良好），无远处转移。
首选方案：肝部分切除术（微创优先）。
术式选择：优先腹腔镜或机器人辅助下的精准肝切除；而当肿瘤位置复杂（如靠近大血管）或患者肥胖、腹腔粘连时选择开腹。
特殊情况：若患者合并严重肝硬化（如Child-Pugh C级）或肝功能储备差（ICG-R15＞20%），可考虑肝移植（需符合米兰标准：单个肿瘤≤5cm，或3个以内≤3cm）。肝移植不仅能切除肿瘤，还能替换硬化的肝脏，从根源上降低复发风险。
2、中期肝癌（BCLC B期、CNLC IIa/IIb期）
特征：肿瘤数目＞3个，或单个肿瘤＞5cm但≤10cm，无大血管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A/B级。
手术策略：需综合评估，部分患者仍可“争取切除”。
肿瘤虽多但局限于左肝或右肝，剩余肝体积足够（≥30%），可尝试扩大肝切除（如右三叶切除），术后联合TACE（经动脉化疗栓塞）或靶向治疗降低复发风险。
肿瘤位置分散或体积过大（＞10cm），可先通过TACE、靶向治疗（如仑伐替尼）或PD-1抑制剂进行“降期”，缩小肿瘤、控制进展，待符合早期标准后再手术（即“转化治疗+手术”）。临床数据显示，约20%-30%的中期患者经转化治疗后可获得手术机会。
3、局部晚期肝癌（BCLC C期、CNLC IIIa期）
特征：肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主干（大血管侵犯）或出现肝内播散，无远处转移，肝功能Child-Pugh A/B级。
手术方案：谨慎选择，需多学科评估。
传统观点认为大血管侵犯是手术禁忌，但近年来研究发现，部分局限性血管侵犯患者（如门静脉分支癌栓）仍可尝试手术切除+癌栓取出，术后联合靶向治疗（如阿帕替尼）或放疗（如粒子植入）控制残留病灶。
若癌栓范围广（如门静脉主干完全闭塞），则不建议手术，优先选择系统治疗（靶向+免疫）或局部放疗。
4、晚期肝癌（BCLC D期、CNLC IIIb/IV期）
特征：出现远处转移（如肺、骨转移）或肝功能失代偿（即Child-Pugh C级），全身状态差（PS评分≥2）。
手术原则：以“缓解症状”为主，不追求根治。
若肝内肿瘤导致严重出血、疼痛或胆管梗阻，可以考虑姑息性手术（如肿瘤部分切除、胆道引流等）改善生活质量，但需严格评估风险。
此阶段核心治疗为靶向治疗（如索拉非尼）、免疫治疗（如卡瑞利珠单抗）或支持治疗，手术仅作为“救命”的最后选择。
图源：摄图网
03 手术前必查的3个“硬指标”
即使肿瘤分期适合手术，肝癌患者仍需通过以下评估才能“上手术台”。《2024年原发性肝癌治疗指南》规定：如果患者肝功能达到Child-Pugh A级且ICG 15分钟滞留率（ICG-R15）低于30%是进行手术切除的基本要求；同时，为了确保安全，剩余肝脏的体积应至少达到标准肝脏体积的40%（适用于患有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化的病人），或至少达到30%（适用于没有肝纤维化或肝硬化的病人）。
这也是手术切除的基本要求。对于肝功能受损的患者，需要保留更多的FLR。由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝癌患者手术后的预后比由酒精性脂肪性肝病引起的患者要好。
图源：摄图网
04 肝癌手术，“早”是关键，“准”是核心
对于肝癌患者“能手术则尽早手术”是改善预后的黄金法则。但手术方案的选择需结合肿瘤分期、肝功能、全身状态等多维度进行评估，由肝胆外科、肿瘤内科、影像科组成的MDT团队共同决策。
即使是中晚期患者，随着转化治疗、微创技术的进步，越来越多原本无法手术的患者重获“切除机会”。因此，确诊肝癌后切勿轻易放弃，及时到医院评估手术可能性，或许能迎来转机。
