□记者 梁露露 张馨月

家庭医生团队免费上门为新生儿做自动听性脑干反应筛查 郑州市东风路园田社区卫生服务中心供图

他们穿梭于大街小巷，走进千家万户，以“签而有约、约出实效”的服务实践，重塑基层医疗卫生服务体系，成为居民健康的坚实后盾。他们，拥有一个熠熠生辉的共同名字：家庭医生。

2025年5月19日，是第15个“世界家庭医生日”。在这个特别的日子里，让我们跟随大河健康报记者的脚步，走进郑州市多家社区卫生服务中心，去聆听家庭医生那些平凡却动人的故事，去感受那份无私奉献的赤诚与坚守。

家庭医生：织密基层健康“守护网”

“以前我身体不好，去医院一趟特别折腾。现在有了家庭医生，一个电话他们就能上门，定期来给我检查身体，还耐心教我咋养生，就像自己的亲人一样贴心，这服务真是没话说！”家住郑州市金水区东风路街道办事处园田社区的李奶奶，对家庭医生签约服务赞不绝口。

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

截至2024年年底，河南省已有3万多支家庭医生团队奔走在城乡社区，承担着居民“健康守门人”的职责。

河南省卫生健康委基层卫生健康处处长戴能光介绍，2012年河南省家庭医生签约服务工作启动试点，2017年全面推开。多年来，河南省卫生健康委会同有关部门着力完善政策措施、提高服务供给能力，助推基层首诊政策落地，推动医防融合发展，促进服务理念转变，使签约服务逐步取得社会认可和居民信任，为河南省基层医疗机构门急诊人次占比始终明显高于全国平均水平作出重要贡献。

据河南省卫生健康委数据，2024年河南省基层诊疗人次占比达59%，家庭医生首诊意愿提升至78%，慢性病规范管理率明显提高。这些数字印证着“健康守门人”制度的深化成效：不仅重塑着基层医疗生态，更让“签而有约”的承诺化作千家万户的健康福祉。

家庭病床：延伸至家的温暖医疗

2023年5月，河南省委改革办、省卫生健康委、省医疗保障局联合印发《开展家庭病床服务试点工作方案》，正式启动河南省家庭病床服务试点工作，推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸。

郑州市金水区的沙门社区卫生服务中心在落实家庭医生签约服务内容的同时，在辖区开展了家庭病床服务。对于符合家庭病床住院指征的患者可以办理家庭病床服务，上门为年老体弱、长期卧床或行动不便群体提供健康管理服务。

“胡大爷，这两天情况怎样？药品还够用吗？”5月8日下午，记者跟随该中心的家庭医生秦雯雯来到签约患者胡大爷家中。

秦雯雯一边询问家属胡大爷的近期情况，一边熟练地为胡大爷的压疮部位换药。她动作轻柔，每一个步骤都小心翼翼。换药的过程中，她还不时地轻声安慰道：“大爷，您别紧张，这药敷上去凉凉的，很快就会舒服些。”胡大爷微微点头，眼神里满是信任。

2024年12月，胡大爷因腹泻引起电解质紊乱入院治疗，出院后，家属面对老人长期卧床以及留置胃管、尿管等诸多难以解决的问题，焦急无措，最终向沙门社区卫生服务中心求助，一场温情守护就此展开。

前期，因胡大爷病情复杂，家庭医生团队两次入户评估，通过调阅病历、分析病情、评估环境后，确认老人符合家庭病床建立标准并给予建床。从此，秦雯雯带领家医团队开启“全周期照护模式”：每周两次上门巡诊服务，通过远程指导家属掌握家庭护理技巧，等等。

2025年年初，胡大爷因长期卧床出现压疮，家庭医生团队迅速为患者进行专业诊治，结合每周定期上门巡诊服务，使压疮愈合速度大大加快，各项指标逐渐稳定。

“有紧急情况一定要第一时间告诉我们。”秦雯雯耐心叮嘱家属相关注意事项，对老人的病情进行仔细分析，并根据实际情况调整药物剂量和治疗方案。

从正确的体位摆放到细致入微的插管护理，从精心规划的膳食搭配方案到贴心的心理疏导策略，秦雯雯手把手帮助家属成为“家庭护理师”。

“在家就能享受‘住院’般的服务，足不出户就能接受治疗，你们真的为我们解决了家中老人无法照料的难题。病床设在家，还能用医保报销，专业、方便又经济实惠。”临走前，胡大爷的女儿激动地拉着秦雯雯的手不停表达着感激。

在河南，越来越多的老人享受到了家庭病床服务。“设立家庭病床不仅减轻了患者家庭的负担，更让患者在熟悉的环境中接受治疗，提升了他们的生活质量。”秦雯雯说道。

截至2024年年底，河南省累计建床5590张，为失能、瘫痪、术后康复及慢性病稳定期患者提供上门诊疗、护理、康复指导等服务。家庭病床医保支付实行DIP付费，按普通住院同等级系数病种分值的 50%执行。在参保人员接受家庭病床治疗期间，医疗机构应将医疗费用清单实时上传。 家庭病床起付线按所在定点医疗机构普通住院起付线减半收取。

个性化服务：开启精准服务新征程

“是齐大夫吗？我现在头晕得厉害，你快来我家。”5月6日清晨，天色尚蒙着一层薄纱，郑州市金水区东风路街道办事处园田社区卫生服务中心全科副主任齐思宇的手机便急促地响了起来。电话那头，签约居民姜大爷虚弱又焦急的声音传来。

齐思宇的心猛地一紧，他迅速稳住心神，一边在电话里轻声安抚姜大爷，一边利落地挂断电话，迅速协调救护车。

很快，齐思宇和救护人员一同赶到了姜大爷家中，考虑姜大爷病情危急，齐思宇和救护人员迅速将其转运至上级医院，最终姜大爷得到了有效救助。

齐思宇与姜大爷签约了高血压患者服务包，为其建立了动态健康档案，定期上门走访、随时响应用药咨询、量身定制“三减”食谱。

正是这种精准的个性化服务，让齐思宇对姜大爷的身体状况了如指掌。所以，当接到姜大爷的电话时，他才能在第一时间正确评估病情，为接下来的救治赢得宝贵的时间。

4月9日，河南省卫生健康委发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（以下简称《实施意见》），提出了建立首诊家庭医生制度、强化签约履约责任管理、整合优化签约服务供给、强化签约服务政策保障四个方面的重点任务。其中提到，要满足个性化签约服务需求，不断丰富完善家庭医生签约服务项目库，供居民按需选择，满足“点单式”个性化签约服务需求。

什么是个性化服务？郑州市金水区东风路街道办事处园田社区卫生服务中心院长孙保锋介绍，个性化服务是指以用户需求为核心导向，通过系统化资源整合与精准需求分析，为用户提供定制化解决方案的服务模式。如慢性病管理服务包即是通过建立患者健康数据库，整合用药记录、诊疗数据、生活习惯等多维度信息，运用疾病预测算法制订包含用药提醒、复诊预警、个性化健康教育的综合干预方案，实现从被动治疗到主动健康管理的转型升级。其本质在于突破传统标准化服务框架，依托数据驱动和技术支撑，构建“需求识别—方案设计—动态优化”的全周期服务体系。

作为深化医改的重要举措，家庭医生签约服务正通过“个性化健康管家”模式，为居民提供全周期健康管理。

人才固本：锻造基层健康“铁军”

基层医疗提质，关键在人。2023年，“家庭医生团队”首次进入省委、省政府民生实事清单。为进一步提升家庭医生团队的专业技能和服务水平，河南省卫生健康委对家庭医生的技能培训与能力提升给予了高度重视。

《实施意见》提出，每年组织开展一次家庭医生（团队）技能竞赛，推动形成基层医务人员“三基”培训制度化，不断提升家庭医生“五大能力”，即常见疾病基层首诊能力、急危重症识别转诊能力、下转患者接续服务能力、慢性病健康管理能力、传染病防控救治能力。

举办河南省家庭医生团队技能竞赛，是河南省基层卫生健康工作的一项重要安排，是提升河南省家庭医生团队素质、推动家庭医生签约服务高质量发展的重要举措。

目前，河南省家庭医生团队技能竞赛已连续举办两届，汇聚了来自河南省各地推选出的优秀家庭医生团队。每个团队均由全科医生、护士、公共卫生三类医务人员组成，他们紧密围绕居民健康状况和服务需求、分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度及技术规范等多方面的考核，以专业理论知识、临床技能等素养能力，充分展现基层医疗工作者的专业素养与扎实基础，为河南省的家庭医生服务树立新的标杆。

在人才培养方面，河南创新实施“订单定向培养+动态编制管理”，近三年定向培养医学生超2000人，同步开展“基层卫生人才能力提升工程”，通过AI辅助诊疗系统、远程教学等数字化手段，让基层医生同步接触前沿技术。

“2021年我省启动实施家庭医生团队签约服务技能培训、基层卫生人员全员在线培训和专病专科同质化进修培训。培训采取集中面授、互动交流、场景演练、实操训练等方式，完成培训5000个家庭医生团队，每年超过15万人在线学习常见病诊疗技术、慢性病管理技能。”戴能光介绍。

目标引航：驱动基层医疗“量质”双提升

《实施意见》提到，从签约服务覆盖率、重点人群签约服务覆盖率、城乡居民基层就诊率三个方面，明确了到2025年、2030年、2035年三个阶段目标：到2025年，有效签约服务覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上，基层门急诊人次占比达到60%以上；到2030年，有效签约服务覆盖率达到65%以上，重点人群签约服务覆盖率达到75%以上，基层门急诊人次占比达到65%以上；到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，基层门急诊人次占比达到70%以上，签约居民满意度达到85%。

戴能光表示，河南省部分地区已超额完成2025年签约目标，签约服务深入人心，逐步得到居民认可，首诊家庭医生的意愿逐渐增强，居民就近就便就医的愿望正在成为现实。

从“签而有约”到“健康可及”，河南家庭医生制度的实践，折射出中国基层医疗改革的深层逻辑：以制度创新破解资源瓶颈，以技术赋能提升服务效能，以人文关怀重塑医患信任。在“健康中国2030”蓝图下，家庭医生不仅是疾病防治的“前哨站”，更是全民健康的“守望者”。这场始于签约、成于共治、终于健康的基层变革，正在书写“人人享有健康”的中国答案。

（本文图片均由受访者供图）