根据中国国家癌症中心发布的数据，2022 年全国原发性肝癌发病人数 36.77 万，位列各种癌症新发病人数第 4 位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022 年因原发性肝癌死亡人数 31.65 万，死亡人数和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、 肝内胆管癌（ICC）和 混 合 型 肝 细 胞 癌-胆管癌（cHCC-CCA）3 种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、 治疗方法以及预后等方面差异较大，其中 HCC 占 75%～85%、 ICC 占 10%～15% 。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄＞40岁的男性。对肝癌高危人群的筛查与监测[超声显像联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测]，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低患者的死亡风险。

近年来，“液体活检”包括循环游离 microRNA、循环肿瘤细胞（CTC） 、cfDNA、循环肿瘤DNA（ctDNA）、游离线粒体 DNA、游离病毒DNA 和细胞外囊泡等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值。

肝癌诊断路线图

肝癌高危人群，至少每隔6个月进行1次超声显像及血清 AFP 检测，发现肝内直径≤1 cm 结节，动态增强 MRI、动态增强 CT、超声造影3种检查中至少 1 项检查以及Gd-EOB-DTPA 增强MRI检查同时显示“快进快出”的肝癌典 型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若不符合上述要求，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。

肝癌高危人群，随访发现肝内直径 1～2 cm 结节，若动态增强 MRI、动态增强 CT、超声造影或 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 的 4 种检查中至少 2 项检查有典型的肝癌特征，则可 以做出肝癌的临床诊断；若上述 4 种影像学检查无或只有1项典型的肝癌特征，可以进行每 2～3 个月的影像学检查随 访并结合血清 AFP、DCP、7 个 microRNA 组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。

肝癌高危人群，随访发现肝内直径＞2 cm 结节，若动态增强MRI、动态增强 CT、超声造影或 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 的4项检查中至少1项检查有典型的肝癌特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若上述 4 种影像学检查无典型的肝癌特征，可以进行每 2～3 个月的影像学检查随访并结合血清 AFP、DCP、7 个 microRNA 组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。

肝癌高危人群，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；若动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 的 4 种检查 中至少1项检查有典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌；如上述 4 种影像学检查未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤的前提下，应每隔 2～3 个月进行 1 次影像学复查，同时密切随访血清 AFP、DCP、7 个 microRNA 组合变化。

肝癌病理学诊断

原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。

1. HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝 细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。

2. ICC：是指肝内胆管衬覆上皮细胞和胆管旁腺发生 的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。2019 版《WHO 消化系统肿瘤 分类》已不推荐对 ICC 使用胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）的病理学诊断名称，且不推荐对细胆管癌使用 细胆管细胞癌（cholangiolocellular carcinoma）的病理 学诊断名称。

组织学上可以分为：

①大胆管型 ICC：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则，周围可见黏液腺体；

②小胆管型 ICC：起源于小叶间胆管及隔胆管，腺管口径较小，排列较规则；

③细胆管癌：起源于肝闰管或细胆管，癌细胞呈小立方形，在透明变性的胶原纤维间质内呈松散的成角小导管或分枝状排列；

④胆管板畸形型 ICC：肿瘤腺管呈不规则囊状扩张，管腔内含乳头状突起。有研究显示，大胆管型 ICC 的生物学行为和基因表型特点与其他类型 ICC 有所不同，临床预后更差。

3. cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC 和 ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为 cHCC-CCA 的病理学诊断标准，但是目前还没有国际统一的 cHCC-CCA 两种组织学成分占比 的病理诊断标准，有待于大样本多中心研究。为此，建议在cHCC-CCA 病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，并注意分别对HCC及ICC 成分进行组织学分级及亚型分型、MVI 分级、淋巴管侵犯，以供临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。对于某种肿瘤成分占比极少时慎用 cHCC-CCA 的诊断。

来源：医世象 2024-06-11