玻璃体是眼内体积最大的结构，外观和质地很像透明的果冻(看下图中的透明部分)。它的作用是减震，有点像运动鞋的气垫，缓冲外界冲击力对眼内结构的干扰。例如，蹦极和坐过，车时眼球在玻璃体的保护下不会瘪掉，眼内的各个精细结构不会因为剧烈震荡被搅拌成大果粒酸奶。

01

玻璃体的结构和老化

玻璃体98%成分是水，其余成分是胶原蛋白和透明质酸。胶原蛋白形成束（下图a），其中的缝隙是由水来填充。随着年龄的增长，玻璃体内部的胶原蛋白束与透明质酸分离，胶原蛋白束逐渐交联、聚集到一起，而不再是井然有序的三维骨架（下图b）。

随着聚集的胶原纤维束越来越多，越来越厚，形状变得不规则，称为玻璃体混浊，这时的玻璃体不再是均一质地的结构，而是内部形成小水泡（下图），叫玻璃体液化。玻璃体液化最早在4岁时就出现了。到了接近成年，成束的胶原纤维出现在玻璃体中央，小水泡的壁会干扰光在眼内的传播，光在水和胶体的交界面发生散射，于是人们就感知到了视野中央的异物。可见，尽管飞蚊症的症状是突然就出现的，但是它的形成是玻璃体液化日积月累地造成的。

02

飞蚊症的表现和病因

飞蚊症是由玻璃体混浊造成的视觉现象，表现为线样的灰色阴影，暗色小点或者小块，由于胶原束是可以移动的，因此飞蚊也随着眼球和头部的位置变动而移动。当视野有明亮背景时，例如看蓝天，对比加重，眼前的飞蚊就变得更明显。导致飞蚊缓慢增多的原因除了老化，还有近视、糖尿病。 但是如果是突然增多的飞蚊，就很危险！通常是眼内疾病导致的，例如视网膜前出血、玻璃体积血导致突然出现的飞蚊，通常会伴随着视力突然下降或模糊。还有玻璃体后脱离、视网膜裂孔或脱离、视网膜新生血管、眼外伤、眼内肿瘤、视网膜劈裂症、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、Stickler综合征等，都会导致飞蚊突然增多。

03

飞蚊症患者需要哪些眼科检查？

1. 跟医生详细交流，有无下列情况：

高度近视的家族史、视网膜脱离的家族史、您是早产儿、您正在患有自身免疫疾病（肾病、关节病、葡萄膜炎）、您有免疫系统缺陷疾病（艾滋病等）。

2. 散瞳检查：

眼科医生会给您散瞳、检查眼底，特别是近视患者，需要详细检查玻璃体基底部和睫状体平坦部，排除变性区、裂孔。

3. 眼球B超检查：

拿到B超图片，您就可以直观地看到自己眼内的玻璃体混浊。下图是30岁近视675度的玻璃体，可以看到很多玻璃体混浊（箭头所示）。眼球B超还可以发现您是否存在玻璃体后脱离和视网膜脱离。

4. 对比敏感度检测

Pelli-Robson检查表和Mars 字母对比敏感度测试是最常用的。飞蚊症患者表现为对比敏感度下降。

5. 眼科OCT扫描，看看黄斑区与玻璃体的情况。排除黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔。

6. 对于飞蚊症的近视幼儿，要检查听力和上颚，排除Stickler综合征

04

飞蚊症的治疗进展

通常，医生认为飞蚊症患者会逐渐适应和忽略眼前飞蚊的，或者飞蚊会飘到眼睛周边，这样眼前的飞蚊数量会减少。临床研究[2]发现飞蚊症带来的负面影响比医生们想象得要严重。大部分飞蚊症患者无法适应这种负面影响，也没有证据支持飞蚊症的症状会随着时间增长而缓解。

眼科医生评估患者是否需要手术，是个挑战。在过去，飞蚊症患者是否需要手术，主要看患者的主观描述。现在建议医生们要多次随访飞蚊症患者，与患者增加交流，来全面评估患者是否需要手术，还要用客观检查来评估飞蚊症严重程度。例如，眼科定量超声检查、对比敏感度检查、杂散光测量。另外，飞蚊症患者可以做《视功能相关生命质量量表》来评估飞蚊症对阅读、用电脑、看电视、开车等的负面影响。

那么国外的飞蚊症治疗有哪些呢？

1. 玻璃体切除术治疗飞蚊症

有创手术，在眼球上打微小的孔，器械进入眼内，永久性切除混浊的玻璃体。手术很彻底、成功率高、疗效显著。根据已发表的临床文献，全球共有630只眼接受了玻璃体切除术治疗飞蚊症。玻璃体切除治疗飞蚊症的风险最小、成功率最高，目前推荐无缝合的小切口玻璃体切除、只切除中心玻璃体、不人工诱发玻璃体后脱离的手术方案。虽然飞蚊症本身不会引起视力下降，但26% -50%患者的术后视力增加。除了症状消失，术后的对比敏感度也会增加。

手术并发症有：眼内炎（发病率0.018%-0.04%）、视网膜裂孔与脱离、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔、脉络膜出血、增值性玻璃体视网膜病变。最常见的并发症是术后白内障，发病率在53%-76%，常见于50岁以上飞蚊症患者，在玻璃体切除术后2年内出现，不过53岁以下的患者通常不会因此而需要白内障手术。最严重的并发症是术后视网膜脱离，发病率在0% -10.9%。别担心，小切口的玻璃体切除手术和手术中不人工诱发玻璃体后脱离则会降低术后视网膜裂孔的风险。

2. Nd:YAG激光玻璃体消融治疗飞蚊症

治疗原理是把激光聚焦到玻璃体中央的胶原束（玻璃体混浊），激光的能量把漂浮的大胶原束打碎，变成细小碎屑，这样人眼就感知不到了。但是只能治疗距离视网膜比较远的胶原束，否则激光能量会烧伤视网膜，造成视力不可逆的下降。由于激光消融术是无创的，因此不会有眼内炎等并发症，也不会增加白内障的风险。但术后一过性眼压升高很常见，也有术后永久性眼压增高、开角型青光眼的报道，还有1例术后葡萄膜炎的报道。

3. 药物玻璃体溶解术

治疗原理是在玻璃体内注射可以分解胶原束的酶。目前获得美国FDA批准用于治疗玻璃体黄斑粘连的酶叫Ocriplasmin，也叫微纤溶酶，是一种非特异性的酶，因此除了分解玻璃体的蛋白，也会分解视网膜、脉络膜和晶状体的一些蛋白。与玻璃体切除术比较，成功率低，治疗后可能出现的眼部不良反应有：术后一过性视力丢失、眼内炎症、晶状体混浊、晶状体悬韧带不稳定、玻璃体漂浮物、眼内出血等，这种治疗的安全性还需要更多的随机对照临床试验来证实。

总结

飞蚊症的治疗是个体化的治疗，需要医生与患者详细的谈话、采集病史、全面的客观检查来评估。如果您备受飞蚊症困扰，推荐您考虑27 G 小切口玻璃体切除手术，非常适合近视+飞蚊症的患者。像眼角的鱼尾纹一样，等待是不会等到飞蚊症消失的。

参考文献：

1. Surv Ophthalmol. 2016 Mar-Apr;61(2):211-27. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management.

2. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. Utility values associated with vitreous floaters.

3. Expert Opin Drug Saf. 2016 Sep;15(9):1267-78. From the analysis of pharmacologic vitreolysis to the comprehension of ocriplasmin safety.

由于微信推送机制调整

如果没有“在看”和“星标”

您将难以接收到「眼科小超人老梁」的推送