▶ 使用胰岛素10年，血糖控制不佳，发生了心梗

这是一位48岁的中年男性糖尿病患者，诊断为2型糖尿病已有10年。

10年前，他在一次聚会后出现严重的恶心、呕吐，到医院一查，血糖高达23.0mmol/L，尿蛋白（+++），尿酮体（++），当时医生建议其采用胰岛素治疗，起初方案为三餐前注射短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素类似物。

半年后，这位糖尿病患者到当地医院复诊，接诊的医生评估了他的胰岛功能，并进行了胰岛自身抗体的检查，确诊其为2型糖尿病，建议停用胰岛素，改用二甲双胍+磺脲类药物。

这位糖尿病患者按照医嘱服药，但并未控制饮食，运动量也不大，自己监测血糖发现血糖较注射胰岛素时明显升高，于是不久后至另外一家医院就诊，希望再次恢复胰岛素治疗。

接诊医生便再次调整治疗方案，考虑到患者晚餐常常比较晚，多在晚间9～11点进餐，进餐后不久便就寝了，于是给予睡前长效胰岛素类似物+二甲双胍+早餐前预混胰岛素。

此后患者未再规律就诊，只是到医院开药，同时自行根据自我血糖监测的情况调整胰岛素剂量。

此次是由于患者在两个月前因突发心梗接受了心脏支架治疗，出院时心内科医生再三叮嘱，一定要到内分泌科就诊，好好调整血糖，并且争取减重成功，否则全身的血管病变会不断进展，后果不堪设想。

▶ 我建议他停用胰岛素

糖尿病的治疗方案提倡个体化，在现实生活中，并不是所有的糖尿病患者都适合胰岛素治疗。

在某些情况下，有些糖尿病患者并不是特别理解，为什么让我打胰岛素的是医生，让我停用胰岛素的也是医生？

该患者身高167厘米，体重高达110千克，自述起病前体重为90千克，近10年来体重增加20千克，自我监测血糖谱提示空腹血糖7.0mmol/L左右，早餐后血糖9.0～10.0mmol/L，午餐前血糖4.0～5.0mmol/L，午餐后、晚餐前后血糖基本不测。

此次住院期间查糖化血红蛋白8.9%，尿蛋白（++++），肝酶轻度升高，谷丙转移酶65u/L，谷草转移酶45u/L，肌酐正常。

再次评估其胰岛功能，发现其胰岛功能还不错，我便建议其停用胰岛素治疗，该患者一开始非常反对，列举出之前停用胰岛素后血糖如何如何不好作为反对的理由。

为了让这位患者接受我的建议，我非常耐心地向其解释原因。

首先，2型糖尿病的治疗为综合治疗，《中国2型糖尿病防治指南》中建议：科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括控制血糖、血压、血脂和体重，并在有适应证时给予抗血小板治疗。

就这位患者来说，他的血糖、血脂和体重目前均未达标，究其原因，与患者不规律使用胰岛素治疗导致体重明显增加，从而使胰岛素抵抗的程度加重关系密切。

其次，既然不规律使用胰岛素是造成目前局面的主要原因，那么，胰岛素能不能停用呢？

如果胰岛功能尚可，是完全可以的。

临床上，我们会根据糖尿病患者的空腹及餐后2小时的C-肽浓度大致判断其胰岛功能的情况，发现该患者的胰岛功能还可以，完全有条件停用胰岛素。

那么，之前停用胰岛素为什么会导致血糖较前明显升高呢？

考虑一方面可能存在药物选择方面的原因；

另一方面，该患者自身未严格控制饮食，运动量少，且生活方式不规律也是造成血糖难以控制的主要原因。

该患者又发问："既然胰岛素不适合我，为什么一开始医生让我用胰岛素治疗呢？

"我耐心解释，一开始发现糖尿病的时候，血糖很高，且尿里检测出酮体，考虑有糖尿病酮症，一旦进展为糖尿病酮症酸中毒，就会有生命危险，此时选用胰岛素治疗是必需的。

我接着说："您目前正在使用胰岛素，但血糖其实是很不满意的，糖化血红蛋白太高，且已经出现了心血管并发症，说明其实您并不适合目前的治疗方案，我们可以调整看看。

"患者听后，勉强被我说服，同意暂停胰岛素治疗，改换其他降糖方案。

▶ 调整新的治疗方案后，血糖逐渐稳定

最终，我将降糖方案改为二甲双胍+胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗，并向患者多次强调生活方式干预的重要性。

两周后，患者按照约定的时间来复诊，体重下降1千克，自我监测空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖10.0mmol/L左右，均在勉强达标的水平。

不过，值得欣慰的是，通过加强血糖监测，该患者终于认识到了饮食与运动干预的重要性，表示未来将好好控制饮食，每天都挤出一些时间来锻炼身体。

如今两个月过去了，患者再次来随访，近期空腹血糖均在5.0～6.0mmol/L，餐后血糖多数控制在7.0～8.0mmol/L，偶尔饮食控制不严可能会升至12.0mmol/L，复查糖化血红蛋白6.7%，体重又下降了2千克，已经达到比较满意的效果。

至此，这位原来长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者的故事终于告一段落，这个病例也告诉我们，胰岛素确实是一种很好的强效降糖药物，但如果使用不当，也会适得其反，甚至造成不良后果。

作者：许岭翎北京协和医院内分泌科主任医师，硕士生导师