病例回顾

患者，男，32 岁，因患有慢性乙型病毒性肝炎 10 余年门诊复查。患者甲胎蛋白、肝功均在正常范围内。

常规超声检查于肝 S5 段、 S7 段可见两枚稍强回声结节，大小分别约 1.4 x 1.2 cm，1.0 x 1.1 cm，边界较清晰，形态规则，CDFI：结节未见明显血流信号。

门静脉系统未见增宽。脾脏形态大小正常。

患者常规超声检查后，随即针对两枚结节进行了超声造影检查。

• 超声造影可见

两枚结节动脉期均呈快速高增强，门脉期均呈等增强，延迟期均呈等增强，病灶始终没有廓清,增强后病灶稍有扩大。

• 超声造影提示

肝内结节， CEUS LR-4。

患者第二天做了 MRI，提示肝右叶结节，小肝癌可能。

患者最后于外院进行了穿刺活检及射频消融治疗，病理结果为高分化肝细胞肝癌。

图 1 肝 S5 段结节，动脉期呈均匀高增强

图 2 肝 S5 段结节，门脉期呈等增强

图 3 肝 S5 段结节，延迟期呈等增强

超声造影原理

小肝癌是指单个癌结节直径 ≤ 3 cm 或多个癌结节数目不超过 2 个，最大直径之和 ≤ 3 cm，患者大多没有临床症状，因此早期诊断早期治疗是提高肝癌患者生存率的关键。

常规超声虽可早期发现肝内小结节，但结节体积小，滋养血管少，彩色血流显示较差，因此定性诊断价值不高。

而超声造影是纯血池显影，通过微泡造影剂，可以很好的观察肿瘤的新生血管及微循环情况，从而进行诊断。

• 肝癌的发展过程及病理生理学基础

正常情况下，肝脏是有肝动脉和门静脉的双重血供，而肝细胞肝癌的发生通常经历肝炎-肝硬化-再生结节-不典型增生结节-高分化肝细胞肝癌-中低分化肝细胞肝癌这样的过程，随着肿瘤的演变，动脉血供增加，门静脉供血减少，因此，不同分化程度的肝细胞肝癌在动脉期均表现为高增强。

而分化程度越低的肝细胞肝癌，门脉供血越少，并有肿瘤血管畸形，动静脉瘘等出现，因此，中低分化的肝细胞肝癌在门脉期或延迟期更容易观察到廓清，高分化的肝细胞肝癌门脉期及延迟期可表现为等增强，不伴廓清。

• 超声造影诊断及鉴别诊断

典型肝细胞肝癌的超声造影表现：动脉期高增强（小于 3 cm 的小结节通常均匀增强，大的结节因液化坏死可呈不均匀增强），在门脉晚期或延迟期廓清，呈轻度低增强。

不典型的高分化肝细胞肝癌超声造影表现：

动脉期高增强，门脉期和延迟期呈等增强或稍高增强，如本例病例。

肝硬化再生结节，是肝细胞坏死后再生及纤维组织增生所形成，结节内不含肿瘤新生血管，因此微循环灌注与正常肝组织同步，超声造影模式大多为动脉期、门脉期、延迟期三期等增强。

• 肝转移癌

乏血供型肝转移癌，动脉期呈厚环状高增强，富血供转移癌，动脉期呈均匀高增强，动脉晚期或门脉早期开始廓清呈低增强，延迟期完全廓清呈「黑洞征」。

图 4 结肠癌患者肝内多发结节，动脉期呈厚环状高增强

图 5 患者肝内结节门脉期明显廓清呈低增强

• 肝胆管细胞癌

乏血供型肿瘤，动脉期可呈环状增强，门脉早期廓清，延迟期呈明显低增强。

• 肝血管瘤

表现为动脉期周边结节状增强，呈向心性填充，门脉期和延迟期呈高增强。

图 6 肝右叶稍强回声结节，动脉期呈结节状向心性增强

图 7 病例延迟期呈高增强

• 肝局灶性结节增生

动脉期均匀高增强，增强方式大多为从中心向外的离心性增强，门脉期和延迟期呈高增强或等增强，部分中心可见低增强或无增强的星状疤痕。

经验总结

与肝脏转移癌、肝脏胆管细胞癌相比，肝细胞肝癌的廓清一般都比较晚，因此，观察肝脏造影，我们需要观察 5 分钟以上。

肝脏结节动脉期的观察非常重要，因此，做超声造影检查时，要从注射造影剂开始计时。

有些结节的位置可能会受肝脏呼吸运动影响，因此需要在造影前进行患者的呼吸训练，配合检查。

对于需要进行肝内结节穿刺活检的患者，术前进行超声造影，可以有效避开坏死组织，减少假阴性的结果。

对于已经进行了射频消融术后复查的患者，也可以通过超声造影更好的观察治疗效果，观察是否有残余肿瘤或肿瘤复发。

首发：丁香园超声时间

投稿邮箱 / gulujun@dxy.cn

题图来源 / 站酷海洛

参考文献：

[1]毛枫,董怡,曹佳颖,等.超声造影诊断隐匿性肝癌的临床应用[J].中华超声影像学杂志,2018,27(2):147-150.

[2]刘艳丽,高磊,王彦冬,等.超声造影与增强螺旋CT诊断肝硬化背景下≤2cm结节样病灶的比较研究[J]. 中华超声影像学杂志,2010,19(1):16-19.