阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心刘荣梅

渑池县卫生健康委 李平 张漪 茹颖辉

河南省疾病预防控制中心 高焱

应对农村慢病挑战，是织牢基层健康网的时代命题。当前，农村地区慢病管理普遍存在碎片化、基层能力不足、患者依从性不高等困境，不仅威胁农民健康，也加重了社会负担。近年来，河南省渑池县依托国际合作项目，开展了一场为期三年的深度实践，其核心在于通过系统性重塑基层卫生网络，推动管理从“粗放过程”向“精准结果”转变，最终实现了健康提升与费用控制的“双赢”，为同类地区提供了可复制的“渑池样本”。

破解协同难题，推动资源下沉与体系重构。过去，“村医无力管、乡镇不专业、县级够不着”的窘境普遍存在。渑池县的破题之钥，是以制度创新推动优质医疗资源下沉与贯通。其中，县级“指挥长”制度选拔专家定期下沉乡镇，实现了技术上的“精准滴灌”。更深层的变革则是以家庭医生团队为载体，将县、乡、村三级人员整合，实行“网格化”包干管理，形成了“县级支撑、乡镇组织、村医执行”的清晰责任链条。这套体系确保了管理闭环，使基层网底从“松散”变为“紧密”，让每位慢病患者都能被持续、规范地管理起来。

扭转管理惯性，从考核过程转向关注健康结果。渑池的实践首先推动了从“重过程记录”到“重健康结果”的根本转向。通过建设全县互联互通的医卫融合信息平台，管理得以基于实时数据决策。更重要的是，当地推行分级分类精准管理，依据患者风险等级实施差异化干预，并将考核激励与血压、血糖等实际控制指标紧密挂钩。数据显示，针对高危糖尿病患者的专项强化管理，其收缩压降幅比常规管理组多近7mmHg。与此同时，数字化工具解放了基层医务人力，而设立与健康结果挂钩的专项绩效资金，真正落实了“优绩优酬”，从根本上调动了提升服务质量的积极性。

激发内生动力，引导患者从被动管理转向主动健康。渑池的经验表明，必须将患者从被动管理的“对象”转变为主动参与的“伙伴”。当地通过组建患者自我管理小组，利用通俗的科普短视频传播知识，推广便捷的健康小程序，特别是创新推行包含生活方式指导的“健康双处方”制度，系统性地提升了居民的健康素养。陈村乡卫生院推出的个性化家医签约服务包，将健康管理融入定制服务中，有效推动了居民从“要我健康”到“我要健康”的深刻转变。这些举措共同构建了一个支持性环境，让健康行为成为居民的自觉选择。

实践成效显著，健康与经济效益双凸显。成效不仅体现在数据上——慢病规范管理率与控制率显著提升，纳入规范管理的慢病患者，其县级医院次均住院费用比未管理人群低约1200元。更体现在生命质量的改善上，管理后的高血压患者全因死亡风险降低8.35%，心脑血管死亡风险降低11.09%；糖尿病患者相关风险降幅更为显著。基层医疗机构也焕发新生，服务模式真正从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。

渑池的探索揭示了一条清晰路径：破解农村慢病防控难题，必须坚持系统观念，进行县域卫生体系的整体重塑。其提供的可复制框架在于——以县域为枢纽强化联动，以健康结果为导向创新机制，以多方赋能凝聚合力。这份“以较低成本获取最大健康效益”的实践经验，为我国夯实基层网底、推进健康乡村建设，提供了宝贵的现实借鉴与发展动力。