在深化医改进程中，国家医保局正在系统推进医疗服务价格项目立项指南的编制工作，着力将过去分散、碎片化的地方价格项目，整合成全国统一规范的标准化体系。与此同时，医保基金监管也经历着从“事后抽查”向“全过程防控”的深刻转型。二者并非孤立并行，而是 共同构建起从源头规范到末端监管的完整治理闭环。

一、源头规范：立项指南重塑价格“度量衡”

医疗服务价格长期实行属地管理，各地在价格项目的设置、内涵和精细度上存在显著差异。部分地区按操作流程或岗位分工等要素拆分价格项目，既增加了医疗机构规范计费的难度，也不利于患者理解医疗费用构成及医保部门实施有效监管，更对医疗新技术的定价与兼容形成制约。

为系统解决上述问题，党中央、国务院明确要求规范管理医疗服务价格项目，使价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要。《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）提出， 要按照服务产出为导向、资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。

为落实改革部署，国家医保局按照“成熟一批、发布一批”的思路，系统推进医疗服务价格项目立项指南的编制与发布工作。截至目前，已累计印发33批立项指南，整合设立主项目1640个、加收项599个、扩展项156个，逐步构建起全国统一、规范的医疗服务价格项目体系。立项指南通过“合并同类项”的方式，将服务产出相似、价格水平相近的原有项目整合为统一规范的新项目。各省医保局据此制定全省统一的价格基准，从而有效解决了各地价格项目不统一、价格水平不可比等问题。

二、过程防控：基金监管筑牢安全“防火墙”

在国家统一价格项目立项指南，从源头规范医疗服务计价基准的同时，医保基金监管体系也正在经历一场深刻的变革：其监管重心从过去依赖“事后抽查”的被动响应模式，转向覆盖事前、事中、事后的“全过程防控”。这一转型旨在构筑一道坚固的防线，确保每一分“看病钱”、“救命钱”都用在刀刃上。

近年来， 医保基金监管的广度、深度与力度空前。国家医保局持续采取强有力的监管举措，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金的行为。数据显示，监管高压态势成效显著，仅2025年1至6月，全国就检查了定点医药机构33.5万家，共追回医保基金161.3亿元。作为监管“利剑”的飞行检查也在扩面提质，2025年以来，飞检全部采取“四不两直”的方式，实现了对所有统筹地区、各类医保基金使用主体的全覆盖。

随着医保基金监管力度持续加大，欺诈骗保行为也呈现出专业化、隐蔽化和团伙化的新特点，对传统监管模式构成严峻挑战，发展智能监管的必要性与紧迫性日益凸显。为全面提升医保治理能力，国家医保局将智能监管确立为基金监管的重要方向，致力于推动监管模式系统转型，强化大数据技术应用，推动监管方式从“人在跑”向“数在算”转变。2025年4月，国家医保局印发《关于开展智能监管改革试点的通知》，明确提出要提升全国医保系统智能监管子系统应用成效，推动监管关口前移， 从源头上防范医保基金违法违规使用行为。

作为智能监管的核心支撑，“两库”（知识库、规则库）建设取得显著进展。截至9月，国家医保局已发布六批智能监管规则和知识点，为定点医药机构加强内控管理提供了明确指引。定点医药机构通过将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，能够将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

表1 “两库”规则和知识点发布概况

三、协同闭环：立项指南与基金监管的“双向赋能”

国家医疗服务价格项目立项指南的编制与医保基金监管的强化，共同构成了一个相互支撑、协同发力的治理新格局，在深化医改的进程中，形成了从源头规范到末端监管的完整闭环。

立项指南通过“ 服务产出、价格构成、计价说明”等核心要素，对价格项目执行要求进行了细化规范，成为判定医疗机构收费行为合规性的直接依据。其中关于限制收费次数、不叠加计费、不得重复收取等明确规定，实质上构建了一套针对公立医院收费行为的“负面清单”体系。随着全国范围内立项指南对接落地工作的完成，这套天然的“负面清单”将显著提升基金监管效能。

在智能化监管方面，立项指南中明确的禁止性规定可作为权威、规范的业务规则纳入智能监管“两库”。当前， “两库”规则多集中于药品使用环节，通过系统整合立项指南的要求，将立项指南中的禁止性要求转化为“两库”规则，能够有效填补医疗服务项目监管的规则空白，为事前提醒、事中审核等环节提供精准、统一的业务指引，进一步提升智能监管的针对性和实效性。

表2 立项指南中的不可收费规则

在智能监管系统依托立项指南发挥效能的同时，监管实践中积累的数据和案例，也能够为立项指南提供优化导向。目前，医疗服务价格项目立项指南处于试行阶段，通过对飞行检查、智能监管等渠道发现的共性问题和规则模糊地带进行系统分析，能够为立项指南的动态修订和精准优化提供实证依据，从而推动医疗服务价格管理体系在实践检验中不断臻于完善，真正实现从政策制定到执行监督的良性循环。

参考文献：[1]郑大喜,王莉燕,吴静,等.基于医疗服务价格项目立项指南的收费规则设置,变化与应用[J].中国医疗保险, 2025(9).

作者 | 刘昕雅 周蒙 刘仁昭 山东大学齐鲁第二医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 张雯卿