9月是“全国科普月”，南方医科大学第八附属医院（佛山市顺德区第一人民医院）于近日举办媒体交流活动，糖尿病管理专家对外详解“顺德模式”糖尿病综合管理体系。从“三色标”分级诊疗到“糖肝共管”一站式门诊，从30年陪跑案例到叙事医学“暖阳吧”，顺德经验提供了一套可复制、可推广的慢病管理样板。

三色标管理：对糖友分级精细管理

“糖尿病管理不是短跑，而是一场马拉松，医护是患者的‘终身陪跑团’。”南方医科大学第八附属医院沈洁院长用一句话点出糖尿病管理的核心理念——岁月与共。在她看来，“岁月与共”既指疾病与患者长期相伴，并可能合并多种并发症，也指医护、社区、家庭共同组成后援团，长期陪伴患者战胜糖尿病。

最新数据显示，我国成人糖尿病患病率已达12.4%，而在顺德，伴随人口老龄化，这一比例仍在抬升。如何让庞大的糖友群得到精细化服务？“顺德模式”给出的答案是“红—黄—绿”分级管理：

• 绿色——病情稳定患者下沉社区，享受同质化的药物、设备和筛查；

• 黄色——血糖波动患者由二级医院接管，及时调整方案；

• 红色——出现并发症或难治性高血糖直送三级医院，并开通住院绿色通道。

沈洁院长介绍，支撑“三色标”分级管理的关键在于医疗服务的“三统一”：技术路径统一、检查设备统一、药品目录统一。这意味着患者在任何一级医疗机构做的检查标准一致、结果互认，无论到哪里都能得到同质化的服务。“最大的益处就是提升了基层的服务能力，把更多日常的防治工作放到了社区和二级医院，这就是‘顺德模式’中‘三统一、三色标’的主要内涵。”

糖胖共管、糖肝共管：不止降糖这么简单

“很多糖友是先胖后糖，胖糖不分家。”南方医科大学第八附属医院内分泌与代谢科柳岚教授介绍，医院集营养师、运动师、中医师、心理师、外科医师多学科协作，为肥胖患者提供个性化且科学可行的减重方案，实现脂肪肝逆转、糖尿病逆转。

脂肪肝与糖尿病互为因果。南方医科大学第八附属医院内分泌与代谢科万亨博士给出数据：在普通人群中脂肪肝的患病率约为38%，但在糖尿病患者中，脂肪肝患病率高达66.6%。“当糖尿病合并脂肪肝后，会出现一个‘1+1>2’的危害，进一步增加糖尿病或脂肪肝相关并发症的风险，如心脏、肾脏问题等。这就要求我们非常有必要把两个疾病一起管理。”

据了解，南方医科大学第八附属医院设有代谢性疾病管理中心（MMC）与糖尿病肝脏病共管中心（CDL）。当糖尿病患者来就诊时，医生都会开具脂肪肝筛查，以便及早发现并干预。由于糖尿病患者容易出现肝脏纤维化，医生还会进行肝脏硬度+脂肪定量检测，以便早期发现并干预肝纤维化。

由于许多糖尿病并发症早期无症状或症状不明显，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病足等，南方医科大学第八附属医院设置“一站式筛查”，将糖尿病并发症及相关危险因素检查压缩在“一上午套餐”，让糖尿病患者半天就能完成“全身安检”。“我们建议患者每年进行常规的系列筛查，及时发现靶器官损伤，有些并发症早期发现是可以逆转的。”沈洁院长建议。

叙事医学：让糖尿病管理更“有温度”

“我们常说，糖尿病患者需要‘一个半’医生，一个是他自己的医生，另外半个就是他自己。我个人认为患者可能还不止是‘半个医生’，甚至要‘接近一个医生’，才能够管好自己的健康。‘健康中国2030’也提到每一个人都是自己健康的第一责任人。”沈洁院长认为，叙事医学是帮助患者提升健康素养的重要手段之一。“叙事医学”就是让医生、护士不光开药，还会“讲故事”，用聊天、画画、拍视频的方式，把医学知识变成患者听得懂、愿意听的故事，让病人真正明白病是怎么回事、自己该怎么管。

南方医科大学第八附属医院“叙事医学暖阳吧”已成为住院糖尿病患者的必打卡点。患者可以在这里接受关于糖尿病的全套科普培训，掌握健康管理知识。此外，医院还编辑出版了儿童绘本《我和糖精灵做朋友》，以帮助小糖友克服对糖尿病的恐惧，同时补足家长对糖尿病的认知不足。

确诊了糖尿病不要灰心。沈洁院长分享了一个跟随她就诊30年的患者案例。这位患者第一次就诊时因糖尿病严重已经出现了严重的酮症酸中毒。抢救过来后，这位患者在医护人员的陪伴和鼓励下，改变生活方式、规范用药，血糖一直控制得很好，30年过去了并没有出现大家担心的严重并发症。“我们有信心和实力为糖尿病患者做好健康管理，帮助他们像普通人一样健康、长寿！”

文|记者 陈辉

图|受访者提供