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最近，《检察日报》的一篇《医保定点资格不是“终身制”》的文章道出了一家民营医院成立7年来关于医保定点的“曲折”经历。对于这段经历，实在可以用“悲惨”两个字来概括。那么，其经历到底有多“曲折”，能不能称得上“悲催”？而其悲惨背后又隐藏着哪些民营医院的医保困境？是否反映出众多民营医院的共同命运？本文与大家做一交流。

一家经历曲折的民营医院

据检察日报，一家成立于2018年的民营医院，于2020年与医保中心签订服务协议并开通医保结算业务，运营期间，该院多次出现违规行为：2021年8月，因防疫措施不到位且未整改，被县卫生健康局责令“立即关闭，停业整顿”；2022年12月，实际负责人罗某因通过虚开发票、抬高药价等手段骗取医保基金35.3万余元，被法院以诈骗罪判处有期徒刑三年，缓刑三年。

2023年初，处于停业整顿状态的医院两次书面向医保中心请求恢复医保结算资格被拒绝后，竟向法院提起行政诉讼，要求医保中心继续履行协议。获得法院一审判决支持。

2024年8月，县检察院在开展医保基金违规整治专项监督活动中发现该案线索。10月，县检察院向法院发出再审检察建议。同年12月，法院裁定再审。今年4月，法院作出再审行政判决，采纳检察建议，撤销原一审判决。

也就是说，这家“头铁”硬刚医保中心的民营医院，可能就此走入了医保死胡同了。

从报道看，这家民营医院成立7年来，大体经历了几个关键阶段：因疫情防控不到位被停业整顿；院长因虚开发票、抬高药价骗保被判刑；再后来医院重新申请医保资质，被法院支持，但被检察院提出再审，最终还是没获得医保定点资格。没有获得支持的原因是该院违规使用医保基金被多次处理，更未按规定办理年度医疗机构执业许可证校验，处于无证经营状态。

基于此，你看看，这家民营医院经历是不是很“曲折”，也有点儿“惨”？

实际上，这家医院的遭遇，很难不令人想到业界知名的永嘉江南眼科医院案件，2016年起，江南医院的9名股东因涉嫌骗取医保资金相继被捕。2019年法院一审判决医院不构成诈骗罪，但以“虚开发票罪”定罪免刑。2020年，二审法院维持了原判。

与上文所提及的“头铁”的民营医院不同，在被医保中心处罚并暂停账户后，医院在审理过程中遭遇关停，几名医院股东被解除羁押后，以医院名义将医保局告上了法庭。

这场持续9年的民营医院与医保的纠纷仍未结束，反复展开的拉锯战，也让当年立志办好一家眼科医院的几位医生心力交瘁。

民营医院的医保困境

根据2021年1月国家医疗保障局2号令颁布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，可申请医保定点。而申请医保定点的医疗机构应当同正式运营至少3个月，在医师配备、医保管理、财务制度、信息系统等各方面都有具体的要求。同时明确，医保协议期限一般为一年。

在不予受理医保定点申请中，也列出了九种情形。如因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的等情形，都将不予受理医保定点。

这也就明确了，医保定点资质是实行动态管理的。

上文的案例，由于官媒报道信息量很少，我们无从知晓更多，但从基本事实来看，除了院长判刑的罪名，和之前永嘉江南医院类似，另一个角度看，如果这家民营医院真的是类似故意骗保、乱搞性质的医院，在被查处的情况下，应该是不敢顶风作案再去申请医保资格，而且还敢去法院起诉医保。

今年6月份，国家医保局印发了《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，新增医保定点医疗机构将设立6个月政策辅导期，《通知》对新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，政策辅导期内出现违规问题，情节严重的，将会直接解除医保协议。

对于民营医院来说，毫无疑问，在目前医保基金吃紧，监管趋严并逐步走向法治化、常态化、协同化、智能化，很多地方在收紧医保资格准入的大背景下，一家“带病运营”的民营医院要再进医保何其不合时宜。

那么，这家民营医院的悲惨命运是否是不少民营医院的共同命运？

从实际情况看，确实如此。

当然，除了目前医保基金本身处于“紧平衡”，医疗机构规模大扩张等外部环境之外，民营医院本身也存在“先天不足”，这些不足包括但不限于所有投资都是自己的，运营成本大、压力大，医疗人才市场没有放开，利好的政策，诸如多点执业、自由执业阻力重重，医院管理本身不强，要做好，太难。而做得不规范，必然会遭到法律法规制裁。在目前医保基金监管趋严的大背景下，民营医院更是难上加难。所以，于民营医院来讲，没有医保难，有医保更难。基于此，这家民营医院的命运也许会成为众多民营医院的共同命运，除非你有硬实力。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）