有朋友问华子，他看到一篇资料，替格瑞洛与氯吡格雷相比，抗血小板作用要更强一些，但是为什么在实际应用的时候，替格瑞洛并不常用呢？

华子说，替格瑞洛与氯吡格雷，两者发挥抗血小板作用的靶点相同，在发生急性冠脉综合征时，替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷，但在长期抗血小板治疗时，氯吡格雷的安全性要优于替格瑞洛，所以更为常用。

一、两者在作用机制上的异同

替格瑞洛与氯吡格雷的作用机制，都是抑制血小板上的P2Y12受体，两者都可以与阿司匹林联用，组成“双抗”方案，但替格瑞洛与氯吡格雷不能联用。

替格瑞洛可直接发挥作用，而氯吡格雷需要经肝脏转化才能发挥作用，所以在用于急性冠脉综合征时，使用替格瑞洛起效更快，疗效优于氯吡格雷。

替格瑞洛对血小板的抑制是可逆的，每天需要服药2次才能保证药效；氯吡格雷对血小板的抑制不可逆，每天只需要服药1次，在长期抗血小板治疗时，氯吡格雷的用药依从性更好。

二、替格瑞洛的不良反应更大

替格瑞洛导致的鼻出血、皮下淤青、呼吸困难等不良反应要高于氯吡格雷。在长期用药时，替格瑞洛的出血风险也高于氯吡格雷，但在短期用药时，两者的出血风险相似。

替格瑞洛会抑制红细胞和血小板对腺苷的摄取，导致腺苷水平升高，虽然有扩张血管、抗炎、改善微循环的潜在益处，但同时也会增加呼吸困难、心动过缓、血尿酸升高的风险。

在实际用药时，高龄老人与血小板偏低的人，选择氯吡格雷可以减少出血风险；有肾功能不全，或是高尿酸血症、痛风的人，选择氯吡格雷的安全性更高。

三、氯吡格雷要注意基因多态性

氯吡格雷需要经过肝脏中的CYP2C19酶代谢，释放出活性物质发挥抗血小板作用。不过因为基因多态性，大约有13%的中国人酶活性不足，会使药物效果下降甚至无效，所以在使用氯吡格雷时，建议进行基因检测以确定有效性。

如果需要使用质子泵抑制剂（拉唑类）抑制胃酸，预防药物对胃黏膜的损伤，需要注意奥美拉唑、艾司奥美拉唑也是通过CYP2C19酶代谢，会影响氯吡格雷的活性，可以选择雷贝拉唑、兰索拉唑等其他的质子泵抑制剂。

替格瑞洛没有基因多态性，所有人服用都会发挥同样的抗血小板作用。但是替格瑞洛通过CYP3A4酶代谢，这也是很多常用药物的代谢通路，需要注意药物之间的相互作用。

比如大环内酯类抗生素的克拉霉素、抗真菌药物中的伏立康唑会显著增加替格瑞洛的血药浓度，需避免合用。

替格瑞洛对CYP3A4酶有较弱的抑制作用，会抑制部分他汀的代谢，不能与超过40mg的辛伐他汀、洛伐他汀合用。

总结一下，替格瑞洛抗血小板的作用高于氯吡格雷，但不良反应也略大一些，与其他药物相互作用较多，所以通常只短期用于急性冠脉综合征，而在长期抗血小板治疗时，选择氯吡格雷的安全性更高一些。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。