第32条：

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

成无己《注解伤寒论》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

伤寒有合病、有并病，本太阳病不解，并于阳明者、谓之并病。两经俱受邪，相合病着，谓之合病。合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病、阳明少阳合病，皆言必自下利者、以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。

方有执《伤寒论条辨》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

必，定然之词。自，谓自然而然也。盖太阳者，膀胱也，膀胱主水；阳明者，胃经也，胃主谷。寒为阴，阴气主下降，故伤寒无他故。自然而然下利者，太阳阳明合病，经中之邪热甚，胃气弱不化谷不分清，杂迸而走注，所以谓之必也。以必定自然而然下利，故但用葛根汤散经中之寒邪，而以不治治利。以不治治和者，麻黄散太阳之表，葛根解阳明之肌，桂枝主荣卫之和，姜枣健脾胃之弱，甘草者，和中之国老，芍药者，缓中而佐使。夫如是而经中之邪散，则胃中之正回，不分清者自分清，不显治者而治在其中矣。噫！王者不治夷狄而夷狄治，圣人无为而无不为，所谓仁之尽义之至。吾于是乎重有感焉，彼以煦煦为仁，孑子为义，窃圣人之王道以乱名实者，谓不自欺以欺人，公孙龙不能为之说也，悲哉！

喻嘉言《尚论篇》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

二条又以下利、不下利辨别合病主风、主寒之不同也。风者阳也，阳性上行，故合阳明胃中之水饮而上逆；寒者阴也，阴性下行，故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤，以涤饮止呕；若下利，则但用葛根汤，以解两经之邪，不治利，而利自止耳。葛根汤即第一条桂枝汤加葛根，不用麻黄者是也。

张志聪《伤寒论集注》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

此言太阳合阳明之气于皮部，从阳明之阖而下利，以见循经下入之义。合病者，合病二阳之气也。太阳主开于上，阳明主阖于下，此太阳从阳明之阖，故必自下利。病背俞之分而循经下入，故亦主葛根汤。愚按：合病下利，乃天气下降，气流于地；葛根汤主之，乃地气上升，气腾于天之义也

张锡驹《伤寒论直解》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

【注】合病者，太阳合病于阳明也。太阳主开，阳明主阖，今太阳合于阳明，不从太阳之开而从阳明之阖，病阖反开，故必自下利。下利者，气下而不上也。葛根汤主之。葛根之性，延蔓上腾，气腾于上，利自止矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

伤寒之邪，在上则为喘满，入里则为下利。两阳合病，邪气盛大，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利。其不下利者，则必上逆而呕。晰而言之，合病下利者，里气得热而下行也;不下利但呕者，里气得热而上行也。夫邪盛于外而之内者，仍当先治其邪，葛干汤合用桂枝、麻黄而加葛根，所以 解经中两阳相合之邪。其不下利而但呕者，则加半夏以下逆气，而葛根解外，法所不易矣。

葛根汤方

葛根四两 生姜三两切 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝一两，去皮

麻黄三两，去节，汤泡，去黄汁，焙干称 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮葛根、麻黄减二升去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内加半夏半升，洗。

柯琴《伤寒来苏集》

太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。

不言两经相合何等病，但举下利而言，是病偏于阳明矣。太阳主表，则不合下利，下利而曰必，必阳并于表，表实而里虚耳。葛根为阳明经药，唯表实里虚者宜之，而胃家实非所宜也，故仲景于阳明经中反不用葛根。若谓其能亡津液而不用，则与本草生津之义背矣。若谓其能大开肌肉，何反加于汗出恶风之合病乎？有汗无汗，下利不下利，俱得以葛根主之，是葛根与桂枝同为解肌和中之剂，与麻黄之专于发表不同。

吴谦《医宗金鉴》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

【注】一经未罢，又传一经，二经、三经同病，而不归并一经者，谓之合病。太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗与阳明之烦热不得眠等证，同时均病，表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利，则宜葛根汤，表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。

【集注】成无己曰：邪气外盛，阳不主里，则里气不和。里气下而不上者，但利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不利，故以葛根汤以散表邪，加半夏以下逆气也。

葛根汤方

葛根四两　麻黄（去节）三两　桂枝二两　芍药二两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚

上七味，㕮咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，温服一升，复取微似汗，不须歠粥。余如桂枝法将息及禁忌。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内，加半夏半升，余依葛根汤法。

【方解】是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗；葛根君桂枝，解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利多属阳明也。二阳表急，非温服覆而取汗，其表未易解也。或呕，或利，里已失和，虽歠粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须歠粥也。

【集解】柯琴曰：李杲定为阳明经药，洁古云：未入阳明者，不可便服。岂二子未读仲景书耶？要之葛根、桂枝，俱是解肌和里之剂，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用，与麻黄之专于发表者不同也。

汪琥曰：《外台方议》问曰：经云下利不可发汗，发汗则胀满。今此下利又发汗者，何也？答曰：少阴病下利清谷者，为里虚，若更发汗，则脾虚而胀。今太阳病未罢，或有头痛、恶风寒等证，尚在于表，其脉尚带浮，便传入阳明而有口渴、身热等证，又自下利，必须此方发散太阳之表，以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热，兼有里而脉浮者，此方最善。

陈修园《伤寒论浅注》

太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

【注】太阳之恶寒发热、头项强痛等证，与阳明之热渴、目疼、鼻干等证，同时均发，无有先后，名曰合病。

合病者，两经之热邪并盛。不待内陷，而胃中之津液为其所逼而不守，必自下利。然虽下利而邪犹在表，未可责之于里。既非误下邪陷之里虚，断不可以协热下利之法治之，仍当以两经之表证为急，故以葛根汤主之。

此一节，言太阳合于阳明而为下利证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

忽书合病，加一与字，道破两阳相授受,非与人以共见也。多一者字,欲人于难认之中认识之也。盖合病便无外证之足言，太阳外证悉在里，以其与半病于阳明。阳明外证不得复在外,以其受半病于太阳。与病无端倪,受病亦无端倪，此其所以谓之合也。所微露者，太阳阳明之气化犹存在，与三阴状态不同论耳。然视无形之病为病形，惟独具只眼者能之。彼闻下利而生怖者，必其对于两阳之真相，熟视无睹者也。夫太阳阳明且未分晓，遑能测度合病之内容，射覆而得之哉？直指之曰必自下利，余证必不见,而自利则必见,勿混视自下利概作下利也。下利是邪下之，受邪之利曰下利，不受邪之利曰自下利。觉自利另为一证,与合病无甚关系也。何以加一必字耶?下条明明有不下利之合病随其后,又执何说以必之耶？况自利足征其后部自有主权在,讵必因合病为转移耶？长沙盖从开阖上讨消息。太阳以开得病,阳明欲阖太阳之开。阳明以阖得病,太阳欲开阳明之阖。无如开阖两得其半，其形上而呕也。阳明阖太阳于下，太阳则开阳明于上，虽呕而下焉之合病如故也，其形下而利也。阳明阖太阳于上，大阳转开阳明于下,虽利而上焉之合病如故也。但呕不具论,不呕则必利。不利不具论,若利则必非下利必自利，缘太阳阳明相得不相失之病情，自利时尚依稀可辨也。治之奈何？太阳非不开也，无如病所不在太阳在阳明，遂移太阳之开力于阳明，移阳明之阖力于太阳。如欲开太阳而后阖阳明,必先开阳明而后可以开太阳。葛根汤主之，合病则合治，方足尽葛根之长,匪特变通麻桂也，且推广葛根也。是证得诸幼龄为居多，俗传乳孩出牙，必自下利者，可与本证参看。以手足阳明脉入齿中，阳明欲反阖为开，当然泻而不存。俟太阴开则阳明自阖，勿治之可也。所谓夫妇之愚，可以与知者非耶？吾辈防患太甚，遇下利动以急当救里为务，致虑中一失，几何不贻讥村妇乎,惩前毖后,具有疚心,特供数言,以志吾愆。

曹颖甫《伤寒发微》

太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31）

葛根汤方

葛根四两 麻黄三两 芍药二两 生姜二两 甘草二两 大枣十二枚 桂枝二两

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，温服一升，覆取微似汗。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

原方加半夏半升，洗。

太阳之气，卫外之阳气也，合营卫二气以为用者也。气之化为水者，汗也，故称太阳寒水。寒水者，里气为表寒所化，与病邪俱去之大转机也。服麻黄汤后，所出之汗多冷，此为明证。设寒水不能外泄为汗，郁于经腧之内，为强为痛，陷于足阳明胃，下泄而为利，上泛而为呕，故必用升提之品将内陷之邪提出，然后太阳寒水乃能从肌腠皮毛外泄而为汗，此葛根汤之作用也。独怪近世庸工，于大热之阳明腑证，往往漫投葛根。夫清阳明之热，自有白虎、承气二方，安用此升提之品乎？元人张洁古妄以为阳明仙药，并言邪未入阳明，不可轻用。不知桂枝加葛根汤及葛根汤二方，果为邪入阳明设乎？抑邪入阳明之后，可更用麻黄、桂枝以发皮毛肌腠之汗乎？李时珍《本草》犹采其说，真所谓大惑不解矣！按：次节自下利，与首节下陷经腧同，故但用葛根汤本方以升提之。三节不下利但呕，为水气上逆，故加生半夏以抑之，仲师所谓更纳半夏以去水是也。所谓同中求异也。又按：太阳、阳明合病，非太阳表证未罢，即见潮热、渴饮、不大便、谵语之谓。以太阳汗液不能畅行于表，反入于里，与太阴之湿并居。水气甚，则由胃入肠而成下利之证；水气不甚，则渗入中脘，胃不能受而成不下利而呕逆之证。不曰太阳与太阴合病，而曰与阳明合病者，一因下利由胃入肠，一因水气入胃，胃不能受而病呕逆，病机皆假道阳明，故谓与阳明合病也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原注：一云用后第四方。《脉经》作“太阳与阳明合病，而自利不呕者，属葛根汤证”。《千金翼》注：一云用后葛根黄芩黄连汤。

成无己云：伤寒，有合病，有并病。本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴则阴实而阳虚，邪气并于阳则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实，而不主里，则里气虚，故必下利。与葛根汤以散经中之邪。

《医宗金鉴》云：太阳与阳明合病者，谓太阳之发热恶寒无汗，与阳明之烦热不眠等证，同时均病。表里之气，升降失常，故下利也。治法解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。

程应旄云：合病之证，凡太阳之头痛恶寒等证，与阳明之喘渴胸满等证，同时均发，无有先后也。但见一证便是，不必悉具。并病亦如是看。仍须兼脉法断之。

《伤寒明理论》曰：太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。太阳与少阳合病，必自下利，黄芩汤主之。阳明与少阳合病，必自下利，大承气汤主之。三者皆合病下利，一者发表，一者攻里，一者和解，所以不同也。下利家，何以明其寒热邪？且自利不渴属太阴，以其脏寒故也。下利欲饮水者，以有热也，故大便溏，小便自可者，此为有热。自利小便色白者，少阴病形悉具，此为有寒。恶寒脉微，自利清谷，此为有寒。发热后重，泄色黄赤，此为有热。皆可理其寒热也。

铁樵按：今人以发热恶寒无汗者，为伤寒，发热而渴，有汗不恶寒者为温病。其起初发热恶寒，旋即不恶寒者，亦为温病。通常治以栀豉、豆卷，不效，则继进石斛。外邪因甘凉遏抑，郁不得达，遂成持久之局，无一病不须延至三候。惟至轻之症，不服药亦自愈者，则栀豉可以奏效。其实，皆合病也。仲景以发热而渴，不恶寒者为温病，后人不知因时定名之故，又因误解《内经》“冬伤于寒，春必病温；冬不藏精，春必病温”数语。首先铸错者，王叔和《序例》“中寒，毒藏于肌肤，冬月不即病，至春发为温病，至夏则为暑病。病暑者，热极重于温也”数语，嗣后千差万错，均从此始。《内经》中明明语人“凡热病，皆伤寒之类”，反无人措意，妄造“江南无正伤寒”之论。而葛根因不曾用惯，反谓此药能升肝阳。病家将信将疑，或竟有预告医生，谓贱躯不宜葛根。于是三五日可愈之病，无有不延至数十日者。令人为之呼冤不置。王叔和语，何以确知其误？详《内经讲义》及《温病篇》。

冉雪峰《冉注伤寒论》

太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

冉雪峰曰：此条与上条，同用葛根汤。上条是将入阳明，未入阳明。此条是已入阳明，太阳未罢，而为太阳与阳明合病。书中含义，上条是防其由太阳而陷入阳明。此条乃由阳明而转出太阳。其出其入，作用均在经输，故均用转经输的葛根汤。查阳明病提纲，内经标出的，为身热目痛，而鼻干，不得卧。伤寒论标出的，为胃家实。本条虽病合阳明，并未叙列这些阳明证状，唯有必自下利四字，下利并非阳明主证，六经提纲，唯太阴有自利益甚句，厥阴有下之利不止句，与此渺不相属。一部伤寒论，他处亦无阳明必自下利说法。徐灵胎云：合病全在下利一证上审出。究竟为什么必自下利，下利为甚么可审出是阳明证，亦未切实直质解说，这个肯棨值得钻研。盖本条是在太阳篇内，是在太阳篇论列麻黄汤证栏内。前第十四条桂枝加葛根汤，是桂枝证中有葛根证。此处比连四条，是麻黄证中有葛根证，汤虽取名葛根，义仍归诸麻黄。证虽兼及阳明，治仍侧重太阳，病既至于下利，趋势向里，邪果全陷，必成正阳明的胃家实。此时邪初犯胃，正能胜邪，驱之下出，所以下利。阳明主阖，下行为顺，所以必自下利。但表证尚在，故疗法不从阳明之阖，而从太阳之开，这就是后贤譬说的逆流挽舟法。腹满燥实痛，是胃家实。自下利，是胃家虚。一实一虚，二者可作正比例。因提纲标出一个胃家实的实字，故人多将虚的方面忽略过去。自下利不用下利疗法，合阳明不用阳明疗法，此中奥旨，学者须猛下一参。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

葛根汤的应用不只是（上条）这么狭窄，（这一条）就把它的面扩展了。这个“必自下利”是个倒装句，本来应该这个样子来看：“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之。”太阳阳明合病不一定下利，如果下利的话，可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的，是自下利。

那么怎么叫作太阳阳明合病呢？是同时发作的太阳病，而又有下利。下利属于里，这个里就是胃肠之里。胃肠之里，阳性证就是阳明病，阴性证就是太阴病。这里用葛根汤，（说明）是一种阳性证，所以叫作太阳与阳明合病，就是里阳证与表阳证同时发作。

那么，在这个书里头，有两个合病与并病的分析。表病与里病同时发作，这叫作合病。如果先有表，由表传里，表没罢，里病也生了，这叫作并病，就是前一个病并到后一个病而发病，那就是并病。同时发作的就是合病，这个（条文所说病症）是同时发作，就是说既有表证又有下利的里证，所以叫作太阳阳明合病。

那么这种合病也是变化多端，如果自下利，这个（太阳阳明合病）用葛根汤主之。这大家要注意，我们在临床上常遭遇。下利是一个病，这种下利以太阳病（的方式）反映出来了，说明这个病有从表解的机会。所以中医讲辨证，不是说用葛根汤就治下利，我们不要这样看，它是下利而现表证的话，如果无汗，可以用葛根汤。

我们前面讲太阳病，在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗，所以才发生太阳病，古人管它叫合病，其实就是表证。为什么用葛根汤呢？葛根这个药我们方才讲它有解肌的作用，同时葛根它有治下利的作用。那么当然你用其他的发汗剂就是不如葛根汤了，因为葛根同时有作用于下利。这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。（当然）也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概可用葛根汤。要是有汗呢？当然就用桂枝汤了，我们后头有，所谓“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，跟这个（太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之）可以同时互参，我们讲到那地方再说吧，现在不要说得太多了。

这一段主要讲的是下利而现太阳病的话，宜发汗为主治，用葛根汤，古人管它叫作太阳阳明合病。“必自下利”不要这样来理解：说太阳阳明合病一律得下利，这是不对的。你看这第二段，他自己就说了（不下利的情况）。

任应秋《伤寒论语译》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。用前第一方，一云用后第四方。

【校勘】《玉函经》：无“者”字；无“下”字。《脉经》：作“太阳与阳明合病，而自利不呕者，属葛根汤证”。《千金翼方》：注云“一云用后葛根黄芩黄连汤”。

【句释】“合病”，成无己云：“伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病，二经俱受邪，相合病者，谓之合病，合病者，邪气甚也”，成氏最后一句话颇中肯，所谓合病，就是比较不单纯而重笃的疾病，即或是某病并发某病，也可以称为合病，不必局限于文字的面貌。论中谈合病的有第32、33、36、172、219、256、268条共七条，可以相互参看。“阳明”，为高热里实证，说已见前，并详阳明病篇。“下利”，即是腹泻。

【串解】《医宗金鉴》云：“太阳与阳明合病者……表里之气，升降失常……治法解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。”

即是说在患太阳表证的同时，胃肠的机能亦发生了障碍，尤其表现在吸收机能的障碍，因而腹泻下利，而成为表里俱病时，给以葛根为主药的葛根汤，能输达津液，使消化道中的营养液吸收入血管，灌输于肌表，则项强消失，下利自止。

【语译】太阳病与阳明病合并出现时，而有腹泻症状的，应该以葛根汤为主方。

刘渡舟《伤寒论诠解》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

【解析】

本条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。

两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多由于邪气过盛，以致同时侵犯数经，其病势也较一经发病为重。“太阳与阳明合病”，在此是指太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤，额头作痛，目痛鼻干，卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚。原文第49条仅提到“面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。而《医宗金鉴》对阳明经证又作了歌诀予以概括：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所说的葛根汤证即阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候，因其经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重，若太阳病证偏重者，可用麻黄汤，如第37条所述：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”即是其例。本条的二阳合病，其中以阳明经邪为重，这可从“必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，所以出现自发的下利或呕吐等证。以下利为主者，治用葛根汤以解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。

葛根汤为阳明经证正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利，故本方治二阳合病，自下利者，最为合适。

倪海厦《伤寒论》

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

无汗、恶风、项背强、喉咙痛、咽干、口渴，就是葛根汤证。太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤也可以治疗下利，为什么叫太阳与阳明合病者，太阳代表表，阳明代表里，表被寒束到了，水到表面出不去，就回流，水出去再回来，温度就不够，水就到小肠，小肠是火，小肠本身不是受水的，水一到小肠就听到咕噜咕噜的拉出来了，中医叫作热利，病人的大便浓稠、散的、很臭，如果有表证又兼有了利，这时候也是葛根汤证，就是太阳、阳明并病。靠葛根把肠胃中的水拉上来，下利就止掉了，葛根汤为下利初起兼有表证之特效良方。这是一种治痢的方法；以后还会教到其它方式，例如和解的方法，还有利尿的方法等等。用葛根汤治疗表证兼有下利，有一种情况要注意，遇到中焦很湿热的人，舌苔黄而湿腻，用了葛根汤，结果脸都红起来，湿热都被升提上来了；所以素有中湿之人，喜欢吃油腻的东西，比较胖的人，应该加茯苓下去，让湿热从小便排出来。

治小儿惊风角弓反张，属于刚痉，就是小孩脑膜炎、昏迷、抽筋，这时候葛根汤重用到六七钱的，麻黄用四钱，桂枝用三钱，大剂的下去。

凡表里两病皆实者，当先解表而后治其里，如果表实里虚的时候，先解表再治里，临床上，有的时候一起用，有的时候病人已经三四天不大便了，又得到葛根汤证，一起攻出来没有关系。

后面我们会学到，太阳与少阳合病，就是用小柴胡汤；少阳与阳明合病，就是用大柴胡汤。

张胜兵《张胜兵品伤寒》

第32条条文：

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

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第18讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（21条文·桂枝去芍药汤）

第32条条文中的“必自下利”，有人可能会将其误解为太阳与阳明合病一定会导致腹泻。然而，在《伤寒论》中，张仲景使用的带有特别肯定语气的词语往往并非绝对，而是带有假设或强调的意味。这里的“必”字，实际上是一个假设连词，应理解为“如果”。即太阳与阳明合病，除了出现太阳病的临床表现外，如果还伴有腹泻的症状，则用葛根汤治疗。

为了验证这一解读，我们可以参考紧接着的第33条条文：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”这两条条文紧密相关，一个提到“必自下利”，一个提到“不下利但呕”，显然，“必”字在这里并非绝对肯定，而是假设连词。

太阳与阳明合病，是指太阳经和阳明经同时感受外邪而发病。其临床表现除了发热、畏寒、头痛、无汗等太阳表证外，还可能出现阳明的经表证，如面色缘缘正赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁等。然而，阳明的经表证时间较短，且容易入里化热，形成阳明腑实证或阳明热证。

在本条文中，如果太阳与阳明合病伴有腹泻的症状，张仲景推荐使用葛根汤治疗。葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣组成，具有解表散寒、升阳止泻的功效。其中，葛根重用以升阳止泻，麻黄发汗解表，桂枝、生姜助麻黄解表，炙甘草、芍药、大枣调和营卫。

对于“自下利”的成因，历来医家解释不一。多数医家认为是由于风寒之邪束于肌表，内迫阳明大肠，导致传导太过而下利。然而，我认为这种解释与“自下利”的自发性相矛盾。

我认为，“自下利”是由于阳明的阳气外出协助解表，导致阳明肠腑的气机升降失司，固摄无权，从而使水和粪自行排出。这种下利并非由风寒内迫肠道所致，而是阳明阳气外出解表后的自然反应。因此，治疗时应以解表为主，使阳气回归肠腑，则下利自止。

葛根汤不仅可用于治疗太阳与阳明合病伴有腹泻的症状，还可广泛用于治疗多种疾病。如落枕、颈椎病、头痛、上呼吸道感染、感冒、流感、肺炎、病毒性肺炎、急性肠炎、流脑、乙脑、小儿秋季腹泻、发热、眩晕症、三叉神经痛、面神经炎、重症肌无力、肩周炎、荨麻疹、过敏性鼻炎、鼻窦炎、腮腺炎、结膜炎、扁桃体炎、小儿腺样体肥大等。

这里分享一个我用葛根汤治疗强直性脊柱炎的真实病案。一位患者在2010年找到我，患有强直性脊柱炎，表现为颈部僵硬如机器人，不能灵活摆动，伴有无汗、畏寒、项背强几几等症状。我以葛根汤为主方，加用阳和汤以温补肾阳、散寒通络。经过3到6个月的治疗，患者的颈部僵硬症状显著改善，能够灵活摆动，且疼痛减轻。

在学习《伤寒论》的过程中，我们应保持严谨的治学精神，敢于挑战权威，勇于提出自己的见解。对于历代医家的解释，我们应批判性地吸收，而非盲目跟从。同时，我们也应注重临床实践，将理论知识与临床实际相结合，不断探索和创新。

总之，葛根汤作为《伤寒论》中的经典方剂，具有广泛的临床应用价值。通过对其条文和临床应用的深入探讨，我们可以更好地理解张仲景的辨证论治思想，为中医临床提供有益的参考。今天的分享就到这里，感谢大家的收听，我们明天同一时间再见！